기초 사실
신청인은 2007년 7월 A보험사의 실손보험에 가입했다. 신청인은 월 보험료로 9만 500원을 납입했고, 주요 보장 내용은 상해사망후유장애 2천만원, 질병입원 의료비 3천만원, 일반상해 의료실비 1천만원 등이다.
신청인은 2016년 12월 사우나에서 쓰러져 저산소성 뇌손상으로 입원해 치료를 받다가 A보험사의 보험약관에 따라 실손의료비 보험금을 청구했다.
그런데 보험사는 지급해야 할 실손의료비 보험금에서 신청인이 본인부담상한제에 따라 건강보험공단으로부터 본인부담상한 초과금으로 환급받은 금액을 삭감한 차액분만 지급했다.
본인부담상한제란?
본인부담상한제는 정부가 만성 중증환자의 고액 진료비 부담을 덜어주기 위해 환자 개인별 본인부담 상한액을 정하고, 1년간 의료기관, 약국 등에 지급한 의료비 총액이 상한액을 초과한 경우 건강보험공단이 그 초과금을 해당 환자에게 환급해 주는 제도이다.
예를 들어 암환자 A씨가 2020년 병원에 입원해 수술, 항암치료 등을 받아 의료기관에 본인부담금으로 800만원을 지급했고, A씨의 본인부담 상한액이 400만원이라고 가정하면 A씨는 다음 해인 2021년 본인부담상한액 400만원을 초과한 400만원을 건강보험공단으로부터 돌려받게 된다.
신청인의 실손의료비 보험료 삭감 내역
신청인은 실손의료비로 2018년 905만원, 2019년 709만원, 2020년 674만원을 A보험사에 청구했다.
그런데 A보험사는 신청인이 건강보험공단으로부터 환급받은 본인부담상한액 초과금액(2018년 700만원, 2019년 559만원)을 실손의료비 보험금 지급액에서 삭감한 뒤 2018년 205만원, 2019년 150만원만 지급했다.
A보험사는 여기에서 그치지 않고 가입자가 2021년 신청한 실손의료비 보험금 496만원에 대해서는 본인부담금 상한액을 잠정적으로 81만원으로 계산해 415만원 지급을 거부했다.
신청인의 분쟁조정 신청
그러자 신청인은 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회에 A보험사가 본인부담상한제를 적용해 삭감한 실손보험금 지급을 요구하는 분쟁조정을 신청했다.
신청인의 주장
신청인은 A보험사가 본인부담상한제의 수혜 대상이 아닌데도 공적보험과 연계해 본인부담상한제로 이득을 취하는 것은 부당하다고 주장했다.
또 신청인은 2009년 신약관에는 본인부담상한제로 환급되는 금액에 대해서는 보험사가 보상하지 않는 것으로 규정했지만 자신이 가입한 2007년 보험 약관에는 해당 사항이 명시되지 않았다며 삭감한 실손의료비와 미지급한 실손의료비 보험금을 지급하라고 요구했다.
A보험사의 주장
실손의료비 보험금은 실제 병원에서 신청인에게 발생한 의료비 손실을 보상해 주는 보험제도인데, 연간 본인부담초과분은 본인부담상한제에 따라 건강보험공단으로부터 환급받으므로 실제 신청인이 부담한 치료비에 해당하지 않아 지급을 거절한 것이라고 주장했다.
소비자분쟁조정위원회의 판단
이 사건 보험약관은 2009년 10월 실손의료보험 표준화 약관 제정 이전에 작성된 약관으로서 보상하지 않는 손해에 건강보험법의 본인부담상한제에 따른 환급금 부분은 표시되지 않았다. 그러므로 애초부터 신청인에 대한 보험료 산정의 고려 대상이 아니었던 것으로 보인다.
보험약관에 규정된 ‘피보험자가 부담하는 비용’은 피보험자의 치료에 소요된 비용으로 해석될 수 있다.
따라서 건강보험공단으로부터 받는 본인부담상한 초과분 환급금은 보험금 지급대상이 아니라는 보험사의 주장을 그대로 받아들이기 어렵다고 할 것이다.
또한 원칙적으로 보험금 산정 시점은 사고가 발생한 때를 기준으로 한다는 점에서 신청인이 입원의료비를 병원에 납부한 시점 내지는 보험사에 보험금을 정구한 시점을 기준으로 보험금을 산정하는 것이 타당하다.
이 경우 미래에 환급받을 수 있는 금액(본인부담상한액 초과금)은 보험금 산정의 고려대상이라고 볼 수는 없다.
이런 점을 고려하면 보험사가 신청인에게 보험금을 지급하지 않은 사유를 인정하기 어렵다고 할 것이다.
설사, (본인부담상한액 초과금) 환급 또는 환급 예정 금액이 궁극적으로는 신청인이 부담하는 비용이 아니라고 해도 건강보험법의 본인부담금상한제에 따른 환급과 신청인이 별도로 가입한 민간 의료보험에 따른 보험금은 법적 성격과 급부의 목적이 현저히 다르다.
그럼에도 보험사가 이를 일방적으로 서로 상계하거나 지급을 지연하는 것은 복지행정의 수혜자인 상대방의 동의 없이 국가가 시행하는 제도를 사적 기업이 일방적으로 활용하는 것으로 수긍하기 어렵다고 할 것이다.
이를 종합하면 해당 보험사는 신청인에게 미지급한 실손보험료 1675만원을 지급하라. 글 번호: 120번
