반응형 감액6 심평원이 현지조사에서 소란, 확인서 강요…부당청구액 특정하지 못하자 법원 감액처분 취소 심평원이 약국을 현지조사하면서 약사법을 위반해 대체조제했다는 확인서에 서명할 것을 강요하고, 불법 대체조제후 요양급여비용을 부당청구한 부분을 구체적으로 특정하지 못하자 법원이 감액처분 전체를 취소한 사건. 사건: 요양급여비용 감액처분 취소 판결: 1심 원고 승 기초 사실 약국을 운영중인 원고는 피고 보건복지부, 심평원의 현지조사를 받았다. 피고는 현지조사 후 원고가 의사가 처방전에 적은 의약품을 다른 의약품으로 대체조제했음에도 의사의 사전동의를 받거나 사후통보를 하지 않았다고 판단했다. 또 건강보험공단에는 의사가 처방한 의약품의 요양급여비용을 청구했다고 판단했다. 이에 따라 피고는 해당 요양급여비용 감액한다는 심사 결과를 원고에게 통보했다. 원고의 주장 피고는 약국의 의약품 재고량 등을 고려하지 않고 일.. 2019. 4. 15. 탄력적 근무한 영양사도 상근…손택식단가산, 영양사가산 대상 영양사 상근 여부 요양급여비용 삭감처분 취소 1심 원고 승, 2심 항소 기각 피고 심평원은 원고 병원을 현지조사한 결과 비상근 영양사를 상근 인력인 것처럼 속여 선택식단, 영양사 가산 식대 가산금을 받은 것을 확인했다. 이에 피고는 원고가 청구한 영양사 가산금 및 선택식단 가산금에서 해당 금액만큼을 감액조정한 심사결과를 통보했다. 원고의 주장 2명의 영양사는 시간제 내지 격일제 근무자가 아니라 탄력적 근무를 한 상근인력이어서 감액조정 처분은 사실을 오인한 위법한 처분이다. 법원의 판단 영양사 가산, 선택식단 가산에 필요한 인력산정기준은 환자식 제공 업무를 주로 담당하고, 계약직의 경우 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우 1인으로 산정한다. 시간제, 격일제 근무자.. 2017. 9. 26. 경피적 척추성형술 비용을 심평원이 감액한 사건 (척추수술) 보험급여비용 삭감처분 취소 1심 원고 패(소송 종결) 원고는 OOOO병원을 운영하고 있는데 권OO의 제2요추에 경피적 척추성형술을 시행한 후, 피고 심평원에게 요양급여비용을 청구했다. 피고는 요양급여비용 심사 결과 이 사건 시술 이전에 권OO에게 2주 이상의 적극적인 보존적 치료를 한 사실이 확인되지 않는다는 이유로 요양급여비용 561,260원을 감액하는 처분을 했다. 원고의 주장 권OO은 이 사건 시술을 받기 2주 전 갑자기 통증이 발생, 그 때부터 OO병원과 이 사건 병원에서 급성 제2요추 압박골절에 대한 물리치료, 투약, 주사치료 등을 받음으로써 2주 이상의 적극적인 보존적 치료를 받았다. 그럼에도 증상이 호전되지 않아 원고가 권OO에 대해 이 사건 시술을 한 것이어서 피고가 원고에게 .. 2017. 8. 28. 심방세동에 대해 고주파 절제 부정맥수술을 하자 심평원이 삭감한 사건 (부정맥 수술) 보험급여비용조정처분 취소 1심 원고 승(소송 종결) 원고 병원은 OO병원에서 전원된 한OO에 대해 심전도 검사를 시행한 결과, 발작성 심방세동으로 진단하고 항부정맥제 약물치료를 시행했다. 하지만 심방세동이 조절되지 않자 부정맥 고주파 절제술을 시행하고, 원고는 피고 심평원에 그 수술료 및 치료재료 등의 요양급여비용을 청구했다. 피고는 요양급여기준규칙 및 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 근거해 한OO의 경우 항부정맥 약제를 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로 볼 수 없다고 판단했다. 이에 이 사건 고시에서 정한 부정맥 고주파 절제술에 대한 요양급여비용의 인정기준에 해당하지 않는다는 이유로 1,437,036원을 감액조정했다. 원고의 주장.. 2017. 8. 26. 심평원이 척추측만증 수술이 요양급여기준에 해당하지 않는다며 삭감하자 만곡각도에 해당한다며 처분 취소 척추측만증 요양급여 사건 요양급여비용 삭감처분 등 취소 판결 1심 원고 승(소송 종결) 처분 경위 원고는 김OO를 척추측만증으로 진단하고 2008. 10. 10. 척추후방고정수술을 하였고 그에 관한 요양급여비용을 피고 심평원에 청구하였다. 피고는 김OO의 진료내역 및 영상자료 등 참조시 척추관협착증상이 확인되지 아니하며, 또한 변형의 정도가 심각하지 아니하여 인정기준을 벗어난다는 이유를 들어 원고가 청구한 요양급여비용 18,841,577원을 감액조정하였다. 원고 주장 김OO는 특발성 측만증 환자로서 수술전 만곡 각도가 50도 이상이었으므로 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항고시 소정의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 인정기준에 해당된다. 법원 판단 척추측만증.. 2017. 5. 3. 이전 1 2 다음 반응형
