반응형 본인부담상한제 사전급여2 본인부담상한액 위반 요양병원 환수처분 이번 사건은 요양병원들이 본인부담상한액 사전급여를 악용해 부당청구했다는 이유로 환수처분을 받은 사안입니다. 이 사건의 쟁점은 일부 수급자들이 본인부담상한액에 해당하는 금액을 실제 의료기관에 지급하지 않았음에도 요양병원들이 해당연도에 ‘발생한’ 환자들의 본인부담금이 본인부담상한액을 초과한 경우 이를 기초로 사전급여를 한 게 타당한지 여부입니다. 사건의 기초 사실 원고는 A, B, C는 요양병원을 운영하고 있습니다. 원고들 요양병원은 수진자들이 실제로 부담한 본인 일부부담금이 각 연도별 기준상한금액(2016년 509만원, 2017년 514만원, 2018년도 523만원)을 초과하지 않았음에도 본인부담상액액을 초과한 것으로 사전 적용해 요양급여비용을 청구해 지급받았습니다. 그러자 피고 건강보험공단은 원고들에게 .. 2021. 6. 22. 요양병원 본인부담상한제 사전급여 부당청구 사건 요양병원이 본인부담상한제의 상한액을 초과하지 않았음에도 상한액을 초과한 것으로 사전적용해 건강보험공단에 요양급여비용으로 청구했다고 판단해 업무정지, 환수처분한 사안. 사건: 업무정지처분 등 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 원고는 요양병원을 운영하고 있다. 피고 보건복지부는 원고 요양병원에 대해 현지조사를 한 뒤 146일 업무정지처분을 했고, 건강보험공단은 1억여원 환수처분을 했다. 행정처분 사유 본인부담상한제는 요양급여비용 중 본인이 부담한 연간 총액이 본인부담상한액을 넘는 경우에 공단이 그 넘는 금액을 부담한다고 규정하고 있다. 그런데 요양급여비용 중 본인이 부담한 연간 본인부담총액이 상한액을 초과하지 않았음에도 본인부담상한액을 초과한 것으로 사전적용해 요양급여비용으로 청구했다. 본인부담상한제 .. 2019. 6. 16. 이전 1 다음 반응형
