본인부담상한제 사전급여
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본인부담상한액 위반 요양병원 환수처분카테고리 없음 2021. 6. 22. 00:01
이번 사건은 요양병원들이 본인부담상한액 사전급여를 악용해 부당청구했다는 이유로 환수처분을 받은 사안입니다. 이 사건의 쟁점은 일부 수급자들이 본인부담상한액에 해당하는 금액을 실제 의료기관에 지급하지 않았음에도 요양병원들이 해당연도에 ‘발생한’ 환자들의 본인부담금이 본인부담상한액을 초과한 경우 이를 기초로 사전급여를 한 게 타당한지 여부입니다. 사건의 기초 사실 원고는 A, B, C는 요양병원을 운영하고 있습니다. 원고들 요양병원은 수진자들이 실제로 부담한 본인 일부부담금이 각 연도별 기준상한금액(2016년 509만원, 2017년 514만원, 2018년도 523만원)을 초과하지 않았음에도 본인부담상액액을 초과한 것으로 사전 적용해 요양급여비용을 청구해 지급받았습니다. 그러자 피고 건강보험공단은 원고들에게 ..
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요양병원 본인부담상한제 사전급여 부당청구 사건안기자 의료판례 2019. 6. 16. 13:12
요양병원이 본인부담상한제의 상한액을 초과하지 않았음에도 상한액을 초과한 것으로 사전적용해 건강보험공단에 요양급여비용으로 청구했다고 판단해 업무정지, 환수처분한 사안. 사건: 업무정지처분 등 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 원고는 요양병원을 운영하고 있다. 피고 보건복지부는 원고 요양병원에 대해 현지조사를 한 뒤 146일 업무정지처분을 했고, 건강보험공단은 1억여원 환수처분을 했다. 행정처분 사유 본인부담상한제는 요양급여비용 중 본인이 부담한 연간 총액이 본인부담상한액을 넘는 경우에 공단이 그 넘는 금액을 부담한다고 규정하고 있다. 그런데 요양급여비용 중 본인이 부담한 연간 본인부담총액이 상한액을 초과하지 않았음에도 본인부담상한액을 초과한 것으로 사전적용해 요양급여비용으로 청구했다. 본인부담상한제 ..