반응형 요양급여대상3 실손보험 암환자의 비급여 항암제는 보험금 지급 대상 보험사와 실손의료보험계약을 체결한 암환자들이 수술을 받은 뒤 병원에서 비급여 항암제를 투여하고, 보험금을 청구하자 해당 약제를 투여한 의료기관이 불법 비급여 진료비를 편취했다며 보험사가 소송을 제기한 사건. 이에 대해 법원은 해당 약제가 비급여 대상에 해당하므로, 보험사 약관에서 규정하고 있는 ‘보상하는 손해’에 해당한다고 판단했다. 사건: 채권자대위 청구 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 원고 보험사는 E와 G를 피보험자로 하는 실손의료보험계약을 체결했고, 피고는 H병원을 운영하는 의료법인이다. 이들이 맺은 보험계약에 적용되는 특별약관에는 ‘건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 90% 해당액과 비급여의 80% 해당액의 합계액을 보상한다고 명시하고 있다. 피고는 .. 2020. 9. 2. 인공와우이식술 비용을 심평원이 삭감하자 법원이 요양급여대상으로 판단 사진: 대법원 제공 (인공와우이식) 보험급여비용삭감처분 취소 1심 원고 승(소송 종결) 한OO은 장애 3급(70dB 이상의 난청)으로서 원고 병원에 최초 내원해 순음청력검사와 어음명료도검사, 듣기 및 말-언어평가를 받았다. 원고 병원은 각 검사 결과를 바탕으로 한OO이 좌측 귀의 경우 농(소리를 전혀 들을 수 없는 상태), 우측 귀의 경우 75dB, 어음명료도 42%, 문장언어평가 46%인 상태로 판단했다. 이에 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 인공와우의 요양급여대상 여부와 관련한 세부인정기준에 해당한다고 판단, 인공와우이식술을 시행했다. 또 피고 심평원에 위 시술에 사용한 재료비(NUCLEUS 24 FREEDOM COCHLEAR IMPLANT 전규격 1개, FREEDOM SPEECH P.. 2017. 8. 26. 산전진찰하면서 태아안녕검사 일환 비자극검사(NST)를 하고 수진자에게 임의비급여하다 환불처분 NST 임의비급여 사건 과다 본인부담금 확인처분 등 취소 판결 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송, 2심 2014년 4월 항소 기각 처분 경위 원고들은 산부인과의원을 운영하는 의사로 2009년 3월 15일 이전까지 산전진찰을 하면서 태아안녕검사의 일환으로 비자극검사(NST)를 실시하고, 그 비용을 수진자들로부터 받았다. 이에 대해 심평원은 원고들이 수진자로부터 지급받은 금액이 비급여 항목 비용에 해당하지 않는 과다 본인부담금(임의비급여)이라며 환자들에게 환급하라고 처분했다. 원고들 주장 비자극검사는 신의료기술에 해당하므로, 이를 요양급여 대상으로 정한 복지부 고시를 원고들이 검사를 실시한 시점에까지 소급해 적용해야 한다. 원고들이 비자극검사를 실시하고, 그 비용을 지급받은 후 요양급여 세부.. 2017. 5. 1. 이전 1 다음 반응형
