요양병원 수가·환자분류체계 개편안 의결 보류

건정심, 복지부 요양병원 수가개편안 제동

 

요양병원 환자군 분류체계를 7개군에서 5개군으로 개편하고, 의료최고도~의료중도 환자에 대한 정액수가를 10~15% 인상하되 일부 의료경도, 신체기능저하군(선택입원군)에 대해서는 수가를 동결하는 방안이 건강보험정책심의위원회에 상정됐다.

 

그러나 일부 건정심 위원들이 수가 개선안의 실효성에 의문을 제기하고 나서 추가 논의를 거쳐 재상정하기로 했다.

 

보건복지부는 12일 건강보험정책심의위원회에서 '요양병원 일당정액수가 및 환자분류체계 개편안'을 상정했다.

 

현 환자분류체계는 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 의료경도, 문제행동군, 인지장애군, 신체기능저하군 등 7개군이다. 이를 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 의료경도, 선택입원군 등 5개군으로 통합하는 게 복지부 안이다.

 

별다른 치료를 하지 않는 인지장애군 일부와 기존 신체기능저하군 등의 환자가 '선택입원군'으로 재분류된다.

 

복지부는 "현재의 인지장애군은 치매진단 유무와 관계없이 간이신경인지검사(MMSE) 19점 이하이면 무조건 산정 가능하고, 신체기능저하군보다 수가도 높아 그간 경증환자의 주요 입원통로로 활용돼 왔다"고 지적했다.

 

인지장애·문제행동군 중 이상행동 증상이 심한 중증치매환자는 의료중도로 상향하고, 치매약제 등 의학적 처치가 객관적으로 확인되는 환자는 경도로 분류해 입원을 보장하고 적극적 처치를 유도할 계획이다.

 

다만 선택입원군의 정의를 일정기간 '입원치료'가 필요하지만 의료최고도 내지 의료경도에 해당하지 않는 환자군으로 해 '사회적입원'이 아니라는 점을 분명히 했다.

 

기존의 '신체기능저하군'은 의료최고도 내지 의료경도에 해당하지 않거나 입원치료보다 '요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자'에게 산정하는 것이어서 사회적입원을 부추긴다는 지적을 받았다.

 

또 적극적 처치를 위해 별도산정 항목을 일부 확대하고, 불분명한 분류기준 및 환자평가표 등은 명확하게 정비하기로 했다.

 

예를 들어 일시적으로 나타나는 '체내출혈'은 적극적 치료를 유도하기 위해 해당 기간 동안 행위별수가로 산정할 수 있도록 변경한다.

 

당뇨 및 정맥주사 등의 모호한 기준을 구체화하고, 위·장루 유무만으로 장기간 높은 등급 산정이 가능했던 해당 항목에 대해서는 '수술 후 3개월'로 제한할 예정이다.

 

이와 함께 의료중도에 '암성통증' 항목을 추가해 통증이 심한 암환자 등 입원 필요성이 있는 환자들이 입원할 수 있도록 분류기준에 포함시켰다.

 

보건복지부는 "의학적 입원 필요성이 낮은 환자군은 선택입원군으로 통합하고, 추후 입원료 본인부담금을 현 40%에서 50%로, 식대도 50%에서 100%로 각각 높이는 방안을 검토할 예정"이라고 설명했다.

 

중증환자들을 적극 진료하고, 입원을 보장하기 위해 일당정액수가도 조정한다.

 

복지부는 의료최고도∼중도 등 중증환자 정액수가를 10~15% 수준 인상해 적극적인 진료와 입원을 독려한다.

 

다만 의료중도군은 기저귀를 하지 않고 하루 일정시간 보조를 받아 보행 등 '탈 기저귀' 훈련을 시행한 환자에 한해 인상된 수가를 산정할 수 있다.

 

복지부는 "요양병원 입원시 무조건 기저귀를 채워 침상에 눕혀놓는 관행을 개선하기 위한 목적"이라며 "의료최고도·고도환자는 사실상 보행이 어렵고, 경도는 재활치료가 가능하다는 점을 감안해 의료중도부터 시행한다"고 강조했다.

 

반면 복지부는 의료경도·신체기능저하군 등 경증환자에 대해서는 현행 분류군의 청구빈도 등을 감안해 기존과 유사한 수준으로 책정하는 안을 건정심에 상정했다.

 

아울러 별도 산정하던 치매약제는 분류군별 약제 청구빈도 및 투약내역 등을 고려해 일당정액수가에 포함시켰다.(환자당 877원∼1,015원 수준)

 

2007년 이후 비급여에서 급여로 전환되면서 별도 산정하던 신의료기술 등도 일당정액수가로 포함된다.(환자당 1원 수준)

 

복지부는 자원소모량이 유의미하게 차이나지 않는 것으로 확인된 ADL(일상생활동작척도) 수준에 따른 세부 중분류도 폐지한다.

 

현재 ADL에 따라 의료최고도 안에 2개, 의료고도 안에 3개 등 중분류를 구분해 추가로 수가를 차등 운영하고 있지만 2016년 심평원 실태조사 결과 자원소모량 차이가 없는 것으로 확인됐다는 게 복지부의 설명이다.

복지부는 입원료 체감제 구간과 체감비율도 개선할 방침이다.

 

입원료체감제는 장기입원을 방지를 위해 입원기간이 길어질수록 입원료 일부를 감산하는 제도이다. 급성기병원은 16일 이상, 요양병원은 6개월 이상 입원시 적용된다.

 

현 입원료 체감제는 181~360일 입원시 5%, 361일 이상이면 10%를 감산하는데 앞으로는 181~270일까지 5% 감산, 271~360일 10% 감산, 361일 이상 15% 감산 등으로 바뀐다.

복지부는 체감제 효과를 모니터링한 후 개선효과에 따라 구간별 감산율을 5%, 10%, 15%에서 10%, 15%, 20%로 조정할 계획이다.

복지부는 "체감제 적용을 회피하기 위해 의료기관들이 '환자 돌려막기' 등을 하고 있다"면서 "이를 방지하기 위해 요양병원간 체감제를 누적 적용하는 입원이력 누적관리도 시행할 예정"이라고 밝혔다.

 

복지부는 자율적 진료행태 개선 및 환자관리 시스템 구축 기간 등을 고려해 2020년 1차로 동일 요양병원 기관 재입원부터 누적을 시행하고, 2021~2022년에는 2차로 요양병원 간 누적 체감으로 단계적으로 확대한다.

 

일정 기간 이상(3~6개월 등) 가정에서 체류한 후 새로 입원하는 등의 사례는 체감제 누적에서 제외된다.

 

아울러 복지부는 요양병원들이 본인부담상한제를 악용해 진료비를 할인하는 행태를 차단하기 위해 내년부터 상한제 초과금액에 대한 사전급여를 할 수 없도록 할 계획이다.

 

복지부는 "본인부담상한제 최고금액 상한액에 도달하면 진료월로부터 3~5개월 뒤 환자에게 직접 환급되기 때문에 환자의 본인부담 수준은 동일하다"고 설명했다.

복지부는 일정기준(예, 180일 이상, 선택입원군 등)을 초과해 발생하는 본인부담금은 상한제 적용에서 제외하는 방안도 2021년까지 검토해 2022년 시행할 예정이다.

 

하지만 건정심 일부 위원들이 이 같은 '요양병원 일당정액수가 및 환자분류체계 개편안'에 제동을 걸었다.

 

건정심 참석자는 "수가 조정에 따른 건강보험 재정추계가 부실하고, 수가 인상에 이의를 제기하는 지적이 일부 있었다"고 말했다.

 

이에 따라 건정심은 요양병원 관련 안건을 건정심 소위원회로 넘겨 재논의한 뒤 추후 심의할 예정이어서 일부 안이 수정될 가능성도 배제할 수 없는 상황이다.