대법원 "비급여수술 전후 검사·진료는 비급여 대상"

서울고법 V안과 과징금 및 환수처분 취소하자 원심 파기

의료기관이 환자에게 행한 행위가 비급여 대상이라면 수술 전후의 진찰ㆍ검사ㆍ처치 등의 행위 모두 비급여에 해당한다는 대법원의 판결이 나왔다.

대법원은 V안과의원을 운영하고 있는 이모 원장이 복지부와 건강보험공단의 과징금 및 환수처분을 취소해 달라는 행정소송에 대해 원고 승소 판결을 내린 원심을 파기하고, 사건을 서울고법으로 환송했다.

이 사건은 보건복지부가 2006년 9월 V안과의 2004년 6~11월치 진료분을 현지조사하면서 시작됐다.

복지부는 V안과가 비급여 대상인 라식수술을 전후해 시행한 검사와 진료가 비급여 대상에 해당하지만 937만원을 요양급여비용으로 청구했다며 156일 업무정지처분에 갈음해 과징금 4687만원을 부과했다.

그러자 공단은 2006년 9월 부당이득 937만원을 전액 환수한다고 통보하고 나섰다.

이 원장은 라식수술후 1개월 이내에 급성기 치료가 종결된다고 판단해 1개월 이내의 검사와 진료에 대해서는 비급여로, 이후 비용에 대해서는 요양급여비용을 청구했다.

또한 라식수술 이전 수술과 별도로 이루어지는 근시검사(정밀안저검사, 굴절 및 조절검사) 역시 요양급여대상으로 판단했다.

이 원장은 "요양급여기준규칙상 비급여대상으로 규정하지 않은 것은 급여대상으로 보는 게 타당하다"고 못 박았다.

요양급여기준규칙에 따르면 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등은 미용 목적의 성형수술과 '그로 인한 후유증치료'를 비급여대상으로 명시하고 있다.

반면 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술의 경우 해당 시술과 시술 이전의 전산화각막형태검사, 초음파각막 두께측정에 대해서만 비급여대상으로 명시하고 있다.

이를 제외한 나머지 검사는 비급여대상으로 볼 수 없다는 게 이 원장의 주장이다.

이에 대해 서울고법은 2008년 9월 복지부와 공단의 처분을 취소하라며 이 원장의 손을 들어줬다.

당시 재판부는 "시력교정술과 관련해 요양급여기준규칙에서 비급여대상으로 정한 시력교정술 자체와 시술 이전의 전산화 각막형태검사, 초음파각막두께측정을 제외한 나머지 검사나 진료는 급여대상"이라고 선을 그었다.

요양급여기준규칙상 비급여대상을 제외한 일체의 진찰과 검사 등을 급여대상이라고 규정하고 있어 비급여대상으로 정해진 사항만 예외적으로 급여에서 제외된다는 것이다.

시력교정술 전후의 검사와 진료는 비급여대상이라는 명시적인 규정이 없지만 시력교정술 이전에 시행하는 검사의 일종인 '정밀안저검사'와 '굴절 및 조절검사'는 급여대상이라는 것을 전제로 상대가치점수를 정하고 있다는 점도 근거로 제시했다.

재판부는 "요양기관이 비급여대상으로 정한 것 이외의 것을 비급여대상이라고 판단하고 그 비용를 환자로부터 받는다면 보험급여수급권을 침해할 우려가 있고, 요양기관도 부당청구로 행정처분을 당할 우려가 있다"고 덧붙였다.

이에 따라 재판부는 V안과의 검사와 진료가 모두 급여대상에 해당해 이들을 비급여대상으로 판단, 과징금, 환수 처분을 모두 취소하라고 판결했다.

그러나 대법원은 서울고법과 다른 결론을 내렸다.

대법원은 "요양기관이 시행한 행위ㆍ약제 및 치료재료가 요양급여기준규칙 상 비급여대상에 속한다면 외형상 급여목록표에 열거된 행위ㆍ약제 및 치료재료에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외된다"고 밝혔다.

라식수술이 비급여대상에 속하기 때문에 일반적인 근시질환에 대한 '정밀안저검사'와 '굴절 및 조절검사'가 급여목록표에 명시하고 있더라도 요양급여대상으로 볼 수 없다는 것이다.

이와 함께 대법원은 "시력교정술을 실시하기 전에 필요한 진찰ㆍ검사 등을 거쳐 실시 여부를 결정하고, 수술 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 수술의 경과 등에 대한 진찰, 검사 등이 이어지는 것을 쉽사리 예상할 수 있다"고 설명했다.

대법원은 "시력교정술이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이에 필요한 수술 전후의 진찰ㆍ검사ㆍ처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 상당하다"고 선고했다.

시력교정술과 일부 검사 외에 나머지 검사, 진료가 비급여대상에 포함되지 않는다는 원심은 위법이라는 것이다.