비급여진료후 건보공단에 진료비 이중청구한 의사 징역형, 면허취소

비급여 진료를 한 뒤 마치 요양급여 대상인 것처럼 진료기록부를 허위로 기재하는 방법으로 건강보험공단에 요양급여비용을 거짓청구한 의사에 대해 법원이 징역형을 선고한 사안.

 

의료법상 의료기관 개설자가 거짓으로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정되면 면허가 취소된다.

사건: 사기

판결: 징역 1년 6월에

 

사건의 개요

피고인은 소아청소년과의원을 운영하는 의사이다.

 

피고인은 병원 운영이 잘되지 않고, 약 5억 원 가량의 개인 채무가 생기자 허위로 요양급여 지급신청을 할 것을 마음먹고, 병원에 내원한 환자들이 비급여 대상 진료를 하였음에도 건강보험공단에 마치 요양급여 지급 대상 진료 및 검사를 한 것처럼 진료기록부, 검사내역을 허위로 작성하였다.

또 피고인은 내원한 환자의 내원 일수를 증일하여 청구하는 등의 방법으로 피해자 건강보험공단을 기망한 다음 요양급여, 의료급여 명목으로 합계 1억 9천여만원을 교부받았다.

 

법원의 판단

피고인이 저지른 이 사건 범행은 전문직인 의사가 전문지식을 사용하여 기망행위를 통해 건강보험공단의 공적 기금을 편취한 것으로서 죄질이 매우 나쁘다.

 

피고인은 환자들 명의를 임의로 사용하여 진료기록부나 검사내역을 허위로 작성하고, 심지어 국내에 머무르지도 않은 환자들에 대해서도 진료를 한 것처럼 속였다.

그러한 기망행위로 의료급여를 편취한 횟수가 1만여 회를 상회한다. 피고인이 초범인 점, 피고인이 피해액을 모두 변제한 점, 피고인이 징역형을 받을 경우 의사 자격을 박탈당하는 점 등을 참작하더라도, 이 사건 범행의 죄질과 횟수 등을 고려하면 실형이 불가피하다.

피고인과 변호인은 재판과정에서 시종일관 피해액을 모두 변제하였다는 점과 징역형을 받을 경우 의사 자격이 박탈된다는 점을 강조하면서 벌금형을 선고해 줄 것을 요청한다.

돈을 빌린 후 갚지 않는 이른바 차용금 사기를 비롯하여 피해자가 특정되어 있는 통상적인 사기죄의 경우에는 피고인이 피해자에게 피해액을 변제한 경우 집행유예 등의 선처를 받는 경우가 많다.

통상의 사기죄는 대개 개인 간 문제이고, 민사적 관계와 관련된 경우가 많으므로, 피해가 모두 회복된 후 피해자가 처벌을 원치 않는다면 처벌할 필요성이 현저히 떨어진다.

그러나 이 사건 범행은 공적 기금을 편취한 것으로서 개인 간 문제에 그치는 문제가 아니며, 피해자인 건강보험공단이나 일반 국민들이 피고인의 처벌을 원치 않는 것도 아니다.

특히 이 사건 범행은 단속으로 적발되지 않았다면 범행이 은폐되었을 가능성이 높다.

 

그런데 단속에 적발되지 않았을 때에는 범인이 아무런 처벌을 받지 않고, 반대로 적발된 경우에는 범인이 피해변제를 하기만 하면 집행유예 등 선처를 받는다면, 우리 사회에 만연되어 있는 것으로 보이는 이러한 수법의 공금 편취 또는 횡령에 대한 형벌의 범죄예방효과는 극도로 제한되고 만다.

이 사건 범행에 대하여 벌금형이 터무니없다는 점은 의사가 아닌 다른 일반인들이 기망행위를 통해서 1만여 회 이상 공금을 편취하였을 경우에 어떤 처벌을 받는지를 고려하면 명확하다.

이 사건 범행의 심각성을 고려할 때 의사 자격 박탈이 피고인에게 지나친 피해를 주는 것이라 볼 수도 없으며, 이 사건 기망행위에 피고인이 의사로서의 지식과 자격을 적극 활용한 점을 고려할 때 의사 자격이 박탈되는 것은 오히려 마땅한 것이다.

비급여 진료를 한 뒤 마치 요양급여 대상인 것처럼 진료기록부를 허위로 기재하는 방법으로 건강보험공단에 요양급여비용을 청구한 의사.

이로 인해 의사는 실형을 받았을 뿐만 아니라 의료법에 따라 의사면허가 취소된다.진료비를 허위청구하면 환수, 형사처벌에 그치지 않고 면허정지 또는 면허취소처분까지 받을 수 있다는 점을 명심해야 한다.

 

관련 법령

의료법 제64조(개설 허가 취소 등) ①보건복지부장관 또는 시장·군수·구청장은 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 의료업을 1년의 범위에서 정지시키거나 개설 허가의 취소 또는 의료기관 폐쇄를 명할 수 있다.

 

다만, 제8호에 해당하는 경우에는 의료기관 개설 허가의 취소 또는 의료기관 폐쇄를 명하여야 한다.

 

1. 개설 신고나 개설 허가를 한 날부터 3개월 이내에 정당한 사유 없이 업무를 시작하지 아니한 때.

2. 제27조제5항을 위반하여 무자격자에게 의료행위를 하게 하거나 의료인에게 면허 사항 외의 의료행위를 하게 한 때.

3. 제61조에 따른 관계 공무원의 직무 수행을 기피 또는 방해하거나 제59조 또는 제63조에 따른 명령을 위반한 때.

4. 제33조 제2항 제3호부터 제5호까지의 규정에 따른 의료법인·비영리법인, 준정부기관·지방의료원 또는 한국보훈복지의료공단의 설립허가가 취소되거나 해산된 때.

4의2. 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설한 때.

5. 제33조 제5항·제7항·제9항·제10항, 제40조 또는 제56조를 위반한 때. 다만, 의료기관 개설자 본인에게 책임이 없는 사유로 제33조 제7항 제4호를 위반한 때에는 그러하지 아니하다.

5의2. 정당한 사유 없이 제40조제1항에 따른 폐업·휴업 신고를 하지 아니하고 6개월 이상 의료업을 하지 아니한 때.

6. 제63조에 따른 시정명령(제4조제5항 위반에 따른 시정명령을 제외한다)을 이행하지 아니한 때.

7. 「약사법」 제24조 제2항을 위반하여 담합행위를 한 때.

8. 의료기관 개설자가 거짓으로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정된 때.

9. 제36조에 따른 준수사항을 위반하여 사람의 생명 또는 신체에 중대한 위해를 발생하게 한 때.

 

판례번호: 1220번

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유사 사례

의원을 운영중인 의사인 원고는 비급여 대상인 보톡스, 피부관리 등을 하고 비급여로 비용을 징수한 뒤 급여 대상인 알레르기성 두드러기 등의 상병으로 기록하고 진찰료 등 청구했다.

 

또 약국 약사와 담합해 진료한 적이 없는 수진자들이 진료를 받은 것처럼 전자진료기록부를 작성하고 그에 따라 원외처방전을 허위로 발행하다 적발됐다.

특히 해당 의사는 업무정지 기간에 비급여진료를 통한 이중청구를 하다 적발돼 업무정지기간인 69일의 두배인 138일 가중처분을 내렸다.

 

진료비 거짓 부당청구에 대한 행정처분

1. 건강보험공단은 거짓부당청구로 발생한 부당이득금 전액을 환수한다.

 

2. 월평균 부당금액과 부당비율에 따라 최고 1년 이내의 업무정지처분이 내려진다.

 

3. 업무정지처분 대상기관은 일정한 사유가 있으면 업무정지에 갈음하여 과징금 신청 가능하다. 과징금은 총부당금액의 2배에서 5배까지 부과되며 12개월 범위 안에서 분할납부가 허용되고 있다.

 

진료비 거짓 부당청구에 대한 추가 제제

1. 의료관계 행정처분규칙에 따라 10개월 이내의 면허자격정지.

 

2. 거짓으로 요양급여비용을 청구한 자에 대해 보건복지부장관 명의로 사기죄 형사고발.

 

3. 거짓청구금액이 1,500만 원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상일 경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표.

 

비급여 대상 진료를 한 뒤 환자로부터 진료비를 청구한 뒤 진료기록부를 허위로 기재하는 방법으로 건강보험공단에 요양급여비용을 청구하다 요양기관 명단 공표 대상이 된 사례

 

1. 비급여대상을 진료하고 요양급여비용 이중청구한 산부인과 원장(업무정지 1년)

2. 비급여대상을 진료하고 요양급여비용 이중청구한 한의원(업무정지 66일)