직장 신경내분비종양은 '암'…보험금 지급 대상

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 K생명보험회사가 직장 신경내분비종양( carcinoid tumor) 진단을 암 확진으로 인정하지 않고 암 보험금을 지급하지 않은 사건에 대해 보험약관이 규정하는 암으로 해석할 수 있어 보험회사가 소비자에게 보험금을 지급해야 한다고 결정했다.

 

직장 신경내분비종양, carcinoid tumor
직장의 신경내분비세포에 발생하는 종양으로 과거 직장 유암종으로도 불렸고, 악성종양(암)인지 경계성종양인지 논란이 되어 왔다.

 

 

사건의 개요
A씨(여, 40대)는 2013년과 2017년에 각 1개씩 K생명보험사의 종신보험상품에 가입한 후 2018년 4월 〇〇병원 조직검사에서 ‘직장 신경내분비종양’ 진단을 받았다.

 

A씨는 □□병원에서 ‘직장의 악성 신생물’(질병 분류번호: C20)을 진단받아 암보험금을 청구하였으나, 보험회사는 암 확진에 해당하지 않는다며 제3의 의료기관에서 재감정을 받을 것을 요구하며 보험금 지급을 거절했다.

 

K보험사의 주장
A씨의 직장 신경내분비종양 진단을 암 확진으로 인정할 수 없고, 제3의 의료기관을 선정하여 A씨의 종양을 암으로 확정할 수 있는지 의료감정을 실시한 후 보험금을 지급하겠다.

 

소비자분쟁조정위원회 결정
첫째, A씨의 종양을 제6, 7차 개정 한국표준질병·사인분류 상 악성 신생물로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능하다.

 

둘째, 약관법 제5조 제2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석되어야 한다.

 

셋째, 2019년 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에 따라 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정된다.

 

다섯째, 종합병원에서도 A씨의 직장 신경내분비종양을 경계성종양이 아니라 악성종양인 암으로 판단했다. 이런 점 등을 종합하여 암보험금 8,170만 원을 지급해야 한다.

 

결정의 의미
보험사고 또는 보험금 지급액의 범위와 관련하여 위 보험약관이 규정하는 ‘암’은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당하는 것이다.

 

따라서 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에서 정한 작성자 불이익의 원칙에 따라 갑의 용종과 같은 상세불명의 직장 유암종은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류상 ‘소화기관의 악성 신생물’로 분류되는 ‘암’에 해당한다고 해석함이 타당하다.

 

"직장 신경내분비종양에 대해 제3의 의료기관에서 추가 확인받을 것을 주장하며 암보험금 지급을 거절한 보험회사 관행에 제동을 걸었다는 점에서 큰 의의가 있다."

 

소비자분쟁조정위원회는 소비자기본법 제60조에 따라 소비자와 사업자 사이에 발생한 분쟁을 조정하기 위해 한국소비자원에 설치돼 있으며 소비자와 사업자가 조정결정을 수락하면 재판상 화해의 효력이 발생하게 된다.