보험사
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일과성 뇌허혈발작 아닌 '뇌경색' 보험금 지급 판결안기자 의료판례 2023. 4. 16. 09:30
뇌경색 보험금 지급 대상에 해당하는지 여부는 환자를 직접 대면해 치료하거나 진단한 주치의들의 진단이 자문의나 감정의의 의견보다 신뢰할 만한 사정이 있으면 주치의의 진단에 따라야 한다. 아래 사례는 뇌경색 진단 보험 가입자가 뇌경색 진단을 받아 해당 보험사에 보험금을 청구하자 환자에게 발생한 질병이 뇌경색증이 아닌 일과성 뇌허혈발작이라고 판단해 보험금 지급을 거부한 사안이다. 뇌경색 진단 보험계약자에게 보험금 지급 거부 사건 원고 B는 피고 보험사와 뇌경색증 등으로 진단받으면 2,000만 원의 보험금을 받는 보험계약을 체결했다. 해당 보험계약 보통약관을 보면 뇌졸종은 거미막밑 출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내출혈, 뇌경색증, 대뇌경색증을 유발하지 않는 뇌전동맥 또는 대뇌동맥 폐색 및 협착으로 분류되는..
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암환자가 요양병원에서 받은 셀레나제, 자닥신, 이뮨셀 등의 치료는 암보험 지급대상안기자 의료판례 2019. 2. 7. 07:24
유방암 환자가 요양병원에서 면역세포치료 등을 받은 것은 암 치료를 ‘직접 목적’으로 입원한 것에 해당하기 때문에 암보험 특별약관에서 정한 보험금을 지급해야 한다는 판결. 사건: 부당이득금 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 피고인 A씨는 2008년 H보험사와 암보험 계약을 체결했다. 해당 암보험 상품의 특별약관을 보면 ‘H보험사는 보장개시일 이후 암 등의 질병으로 진단 확정되고, 암 등의 치료를 직접적인 목적으로 입원해 치료를 받은 때에는 특약에 따라 보상한다’고 명시하고 있다. A씨는 2013년 대학병원에서 유방암 3기 말 진단을 받고 수술 전 항암치료를 받은 뒤 우측 유방 보존 암 수술 및 액와 림프 박리술을 받았다. A씨는 그 뒤 2014년 3월부터 531일을 B요양병원에서 입원치료를, 31일간 대학..
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암환자들 "적폐는 요양병원 아닌 보험사"의료이야기 2019. 1. 31. 08:23
보암모, 삼성생명 앞에서 16차 집회 "요양병원 과다진료한다는 기준이 뭐냐?" 보험업계가 요양병원의 과잉진료를 문제 삼으며 대응책 마련에 착수한 가운데 암환자들은 보험사들이 보험적폐라며 지난해에 이어 올해에도 힘겹게 암입원보험금 지급 투쟁을 이어가고 있다. 생명·손해보험협회는 최근 삼성생명, 교보생명, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험 등 주요 보험사들과 함께 ‘요양병원 대응 태스크포스(TF)’를 발족했다. 요양병원들이 민간보험에 가입한 환자들에게 불필요하게 장기입원을 유도하고, 고가의 비급여 진료를 제공해 입원비를 과다청구하는 등 도덕적 해이가 증가하고 있어 대응책을 마련하겠다는 것이다. 그러나 암환자들은 보험사들의 암입원 보험금 부지급 관행이 오랫동안 방치된 진정한 보험적폐라는 입장이다. 보암모 회원..
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복합부위통증증후군에 척수신경자극기 삽입술한 사건안기자 의료판례 2017. 11. 5. 15:21
교통사고 통합부위통증증후군환자에게 척수신경자극기 삽입술을 하자 자동차보험진료수가분쟁심의회가 시술비용 삭감처분을 하자 법원이 보편타당한 시술로 판단. 사건: 채무부존재확인 등 판결: 1심 원고 승 사건의 개요 조모 씨는 오토바이를 타고 가던 중 피고 자동차보험 가입 차량과 추돌해 척수신경자극기 삽입술을 받았다. 피고 보험사는 원고 병원이 청구한 진료비의 80% 상당액을 지급한 후 척수신경자극기 삽입술이 과잉진료에 해당한다며 자동차보험진료수가분쟁심의회에 진료비심사청구를 했다. 이에 심의회는 이 사건 시술이 적정하지 않다며 시술 진료비를 삭감했다. 원고의 주장 의료진은 법령에 정하는 기준에 따라 환자에게 수술했으므로 진료비를 지급보증한 피고 보험사가 진료비 전액을 지급할 의무가 있다. 법원의 판단 환자에게 복..
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단순 당뇨임에도 장기입원하고, 외출, 외박 등으로 보험금 편취하다 사기죄로 징역형안기자 의료판례 2017. 8. 29. 04:04
(보험금 편취) 사기, 사기 미수 1심 피고인 유죄, 2심 피고인 유죄, 대법원 상고 기각 피고인은 2002년 10월부터 2005년 7월까지 합계 706일 동안 당뇨병 등의 치료를 이유로 서울시내 병원들에 11회에 걸쳐 순차 입원했다. 당시 피고인은 입원 당시 심각한 합병증이 동반되지 않은 단순 당뇨환자였다. 의사의 치료지시를 잘 따르고 적절한 운동요법, 식이요법, 약물요법 등을 병행할 경우 통상 2주 정도의 입원기간을 거친 후 통원치료가 가능해 병원에서의 장기 입원 또는 동급 병원으로의 전원 치료가 필요치 않은 상황이었다. 그럼에도 피고인은 자신이 가입한 ○○생명 ○○건강보험의 경우 181일 이상 지속적으로 장기입원할 경우 통상적으로 지급되는 입원비, 치료비 이외에 1,700만원에 달하는 고액의 건강생..
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병원이 교통사고로 뇌진탕, 염좌, 타박상 입은 환자의 진료비를 보험사에 청구하자 이의를 제기한 사건안기자 의료판례 2017. 7. 9. 08:23
(교통사고 진료비) 채무부존재확인 1심 원고 승 C는 2007년 10월 피고 보험사의 피보험차량에 의해 교통사를 당해 뇌진탕, 경·요추부 염좌, 좌측 골반부 타박상을 입었다. C는 사고 직후부터 여러 병원에서 입원치료를 받았으나 호전되지 아니하자 원고 병원에 전원해 치료를 받아 왔다. 피고는 원고에게 이 사건 사고와 상당 인과관계가 있는 C의 진료비를 지급 보증했고, 원고는 2011년 4월 피고에게 2011년 1월 20일부터 3월 3일까지 발생한 C의 진 료비 4,345,560원을 청구했다. 이에 피고는 원고의 진료비 청구가 일부 부당하다고 주장하며 자동차보험진료수가분쟁심의회에 1,125,190원에 대한 심사를 청구하고 나섰다. 심의회는 원고가 피고에게 분쟁 대상 진료비 중 1,085,100원을 반환하고..
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복지부가 교통사고환자 진료비 허위청구한 의사를 면허정지했지만 범죄일람표 외 증거 없다며 처분취소안기자 의료판례 2017. 6. 24. 09:58
(교통사고환진료비) 의사면허자격정지처분 취소 1심 원고 승 정형외과의원을 운영중인 원고는 보험사의 형사고소에 따라 경찰청 수사를 받고 법원으로부터 사기죄 의료법 위반죄로 선고유예 선고가 확정됐다. 수사 결과 원고는 경미한 교통사고환자들을 입원치료하면서 실제 치료하지 않은 피하근육주사, 투약 등을 11개 보험사에 청구하는 방식으로 총 8천여만원을 지급받은 것으로 드러났다 이에 따라 피고 보건복지부는 원고에 대해 3개월 20일 자격정지처분을 통보했다. 원고 주장 허위청구비율(총 허위청구금액/진료급여비용총액×100)을 계산할 때에는 분모가 되는 진료급여비용총액에 원고가 보험회사에 청구한 진료급여비용 외에 건강보험공단, 의료급여비용 등을 포함시켜야 한다. 그럼에도 피고는 원고가 보험사에 청구한 금액만을 기준으로..
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책임보험 미가입 차량과 건강보험공단 구상권안기자 의료판례 2017. 5. 29. 18:49
책임보험미가입 차량 구상금 1심 원고 승, 2심 원고 패, 대법원 상고 기각 피고 A는 술에 취한 상태에서 책임보험에 가입되지 않은 자신의 소유 차량을 운전하다가 택시를 기다리던 행인C를 충격해 병원 등의 요양기관에서 치료를 받게 했다. C는 이 사건 사고 당시 원고 건강보험 가입자였고, 이에 원고는 C가 D병원 등에서 치료를 받아 발생한 진료비 총 245만원 중 C의 본인부담금 72만원을 제외한 173만원을 해당 요양기관에 지급했다. 원고 주장 원고는 이 사건 사고와 관련해 원고의 부담금 173만원을 지출해 위 돈을 구상할 권리를 가지게 됐고, 피고 보험사는 책임보험금의 한도 안에서 이 사건 사고로 인해 C가 입은 손해를 보상할 책임이 있는 자인만큼 피고는 원고에게 이 돈을 지급할 의무가 있다. 2심 ..