반응형 보험사9 일과성 뇌허혈발작 아닌 '뇌경색' 보험금 지급 판결 뇌경색 보험금 지급 대상에 해당하는지 여부는 환자를 직접 대면해 치료하거나 진단한 주치의들의 진단이 자문의나 감정의의 의견보다 신뢰할 만한 사정이 있으면 주치의의 진단에 따라야 한다. 아래 사례는 뇌경색 진단 보험 가입자가 뇌경색 진단을 받아 해당 보험사에 보험금을 청구하자 환자에게 발생한 질병이 뇌경색증이 아닌 일과성 뇌허혈발작이라고 판단해 보험금 지급을 거부한 사안이다. 뇌경색 진단 보험계약자에게 보험금 지급 거부 사건 원고 B는 피고 보험사와 뇌경색증 등으로 진단받으면 2,000만 원의 보험금을 받는 보험계약을 체결했다. 해당 보험계약 보통약관을 보면 뇌졸종은 거미막밑 출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내출혈, 뇌경색증, 대뇌경색증을 유발하지 않는 뇌전동맥 또는 대뇌동맥 폐색 및 협착으로 분류되는.. 2023. 4. 16. 암환자가 요양병원에서 받은 셀레나제, 자닥신, 이뮨셀 등의 치료는 암보험 지급대상 유방암 환자가 요양병원에서 면역세포치료 등을 받은 것은 암 치료를 ‘직접 목적’으로 입원한 것에 해당하기 때문에 암보험 특별약관에서 정한 보험금을 지급해야 한다는 판결. 사건: 부당이득금 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 피고인 A씨는 2008년 H보험사와 암보험 계약을 체결했다. 해당 암보험 상품의 특별약관을 보면 ‘H보험사는 보장개시일 이후 암 등의 질병으로 진단 확정되고, 암 등의 치료를 직접적인 목적으로 입원해 치료를 받은 때에는 특약에 따라 보상한다’고 명시하고 있다. A씨는 2013년 대학병원에서 유방암 3기 말 진단을 받고 수술 전 항암치료를 받은 뒤 우측 유방 보존 암 수술 및 액와 림프 박리술을 받았다. A씨는 그 뒤 2014년 3월부터 531일을 B요양병원에서 입원치료를, 31일간 대학.. 2019. 2. 7. 암환자들 "적폐는 요양병원 아닌 보험사" 보암모, 삼성생명 앞에서 16차 집회 "요양병원 과다진료한다는 기준이 뭐냐?" 보험업계가 요양병원의 과잉진료를 문제 삼으며 대응책 마련에 착수한 가운데 암환자들은 보험사들이 보험적폐라며 지난해에 이어 올해에도 힘겹게 암입원보험금 지급 투쟁을 이어가고 있다. 생명·손해보험협회는 최근 삼성생명, 교보생명, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험 등 주요 보험사들과 함께 ‘요양병원 대응 태스크포스(TF)’를 발족했다. 요양병원들이 민간보험에 가입한 환자들에게 불필요하게 장기입원을 유도하고, 고가의 비급여 진료를 제공해 입원비를 과다청구하는 등 도덕적 해이가 증가하고 있어 대응책을 마련하겠다는 것이다. 그러나 암환자들은 보험사들의 암입원 보험금 부지급 관행이 오랫동안 방치된 진정한 보험적폐라는 입장이다. 보암모 회원.. 2019. 1. 31. 복합부위통증증후군에 척수신경자극기 삽입술한 사건 교통사고 통합부위통증증후군환자에게 척수신경자극기 삽입술을 하자 자동차보험진료수가분쟁심의회가 시술비용 삭감처분을 하자 법원이 보편타당한 시술로 판단. 사건: 채무부존재확인 등 판결: 1심 원고 승 사건의 개요 조모 씨는 오토바이를 타고 가던 중 피고 자동차보험 가입 차량과 추돌해 척수신경자극기 삽입술을 받았다. 피고 보험사는 원고 병원이 청구한 진료비의 80% 상당액을 지급한 후 척수신경자극기 삽입술이 과잉진료에 해당한다며 자동차보험진료수가분쟁심의회에 진료비심사청구를 했다. 이에 심의회는 이 사건 시술이 적정하지 않다며 시술 진료비를 삭감했다. 원고의 주장 의료진은 법령에 정하는 기준에 따라 환자에게 수술했으므로 진료비를 지급보증한 피고 보험사가 진료비 전액을 지급할 의무가 있다. 법원의 판단 환자에게 복.. 2017. 11. 5. 단순 당뇨임에도 장기입원하고, 외출, 외박 등으로 보험금 편취하다 사기죄로 징역형 (보험금 편취) 사기, 사기 미수 1심 피고인 유죄, 2심 피고인 유죄, 대법원 상고 기각 피고인은 2002년 10월부터 2005년 7월까지 합계 706일 동안 당뇨병 등의 치료를 이유로 서울시내 병원들에 11회에 걸쳐 순차 입원했다. 당시 피고인은 입원 당시 심각한 합병증이 동반되지 않은 단순 당뇨환자였다. 의사의 치료지시를 잘 따르고 적절한 운동요법, 식이요법, 약물요법 등을 병행할 경우 통상 2주 정도의 입원기간을 거친 후 통원치료가 가능해 병원에서의 장기 입원 또는 동급 병원으로의 전원 치료가 필요치 않은 상황이었다. 그럼에도 피고인은 자신이 가입한 ○○생명 ○○건강보험의 경우 181일 이상 지속적으로 장기입원할 경우 통상적으로 지급되는 입원비, 치료비 이외에 1,700만원에 달하는 고액의 건강생.. 2017. 8. 29. 이전 1 2 다음 반응형
