암환자가 요양병원에서 받은 셀레나제, 자닥신, 이뮨셀 등의 치료는 암보험 지급대상

유방암 환자가 요양병원에서 면역세포치료 등을 받은 것은 암 치료를 ‘직접 목적’으로 입원한 것에 해당하기 때문에 암보험 특별약관에서 정한 보험금을 지급해야 한다는 판결.  

 

 

사건: 부당이득금

판결: 1심 원고 패

 

사건의 개요

피고인 A씨는 2008년 H보험사와 암보험 계약을 체결했다.

 

해당 암보험 상품의 특별약관을 보면 ‘H보험사는 보장개시일 이후 암 등의 질병으로 진단 확정되고, 암 등의 치료를 직접적인 목적으로 입원해 치료를 받은 때에는 특약에 따라 보상한다’고 명시하고 있다.

 

A씨는 2013년 대학병원에서 유방암 3기 말 진단을 받고 수술 전 항암치료를 받은 뒤 우측 유방 보존 암 수술 및 액와 림프 박리술을 받았다.

 

A씨는 그 뒤 2014년 3월부터 531일을 B요양병원에서 입원치료를, 31일간 대학병원 등에서 통원치료를 받았다.

 

A씨는 요양병원 등에서 입원 및 통원 치료를 하는 과정에서 셀레늄 결핍 치료제인 ‘셀레나제’, 면역주사제 ‘자닥신’, 비타민C 결핍 치료제 ‘메가그린’, 비타민 D 및 면역세포치료제 ‘이뮨셀LC주’ 등의 약물치료를 했다.

 

A씨는 2017년 3월 기준으로 유방암 재발이 확인되지 않았지만 상세불명의 피부암 진단을 받고 투병중이다.

 

원고 보험사는 보험계약에 따라 A씨에게 통원의료비, 입원의료비, 암 입원일당 등으로 총 1억여원을 보험금으로 지급했지만 이후 해당 보험금 전액을 부당이득금으로 규정하고, 반환을 요구하는 민사소송을 청구했다.

 

원고 측 주장

A씨가 유방암 진단을 받고 1년 정도 지난 시점에서 요양병원 등에서 받은 입원 및 통원 치료는 유방암의 치료를 위한 것이 아니므로 해당 암보험의 특별약관에서 정한 보험금 지급 요건에 해당하지 않는다.

 

A씨가 처방받은 이뮨셀LC주 등의 약물치료는 약제 효과가 제대로 검증되지 않았고, 자의적으로 처방받은 것”이라며 “이는 유방암 치료를 위해서가 아니라 전신 쇠약감, 불면증, 어깨통증 등의 증상에 대한 보존적 치료에 불과하다.

 

1심 법원의 판단

A씨가 요양병원, 대학병원에서 입원 또는 통원치료를 받고, 그 과정에서 이뮨셀LC주 등의 약물치료를 받은 것이 암의 치료를 직접 목적으로 한 경우에 해당한다.

 

A씨가 B요양병원에 입원한 2014년 3월 이후는 항암치료와 방사선치료 등 집중치료를 받는 과정이었고, 그 치료 종료 후 호르몬제와 경구 항암제를 복용하면서 림프부종, 손발저림, 우울증과 불면증 등이 발생했으며, 그에 따라 전문의가 입원치료가 필요하다는 진단을 했다.

 

B요양병원이 A씨에게 처방한 셀레나제, 헬릭소, 자닥신, 이뮨셀LC주 등이 암세포 소멸을 유도하고 항산화 효과를 통해 종양 억제 효과가 있으며, 유방암에 대한 직접 치료 및 직접 치료의 부작용을 완화하기 위한 치료로 보인다.

 

면역세포치료제인 이뮨셀LC주가 미국 FDA로부터 뇌종양, 췌장암 희귀의약품 지정 승인을 받았는데, 단순히 간암에만 특화된 치료제가 아니라 그 작용기전상 뇌와 췌장을 포함해 다양한 조직에 대해 작용하는 면역항암치료제임을 시사하고 있다.

 

A씨가 받은 치료는 의료기관에 근무하는 의사의 의학적 판단에 기초해 이뤄진 것으로 특별한 사정이 없는 한 존중해야 한다.

 

뿐만 아니라 유방암에 대한 통상적인 치료방법과 다소 차이가 있다고 하더라도 치료방법은 환자 개인의 건강상태와 담당 의사의 전문적 판단에 따라 다르게 나타날 수 있어 사후적인 판단으로 일률적으로 정할 수는 없다.

 

A씨의 치료방법에 관해 진료기록이나 통계적 임상자료 등에 의존해 사후적으로 심사한 의료자문서만으로 해당 치료가 적정하지 않다거나 효과가 없었을 것이라고 단정하기는 어렵다.

 

특별약관에 ‘표준치료(수술, 항암치료, 방사선치료, 항 호르몬치료 등) 범위 또는 안전성과 효능을 모두 갖춘 치료에 한정한다’는 제한규정도 없다.

 

따라서 A씨의 입원 및 통원 치료나 이뮨셀LC주 등의 약물치료는 모두 H보험사의 특약에서 정한 질병 치료를 직접 목적으로 입원 내지 치료 받은 경우에 해당한다고 보는 게 타당하다.

 

판례번호: 1심 5313864번(2016가단**)

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