일과성 뇌허혈발작 아닌 '뇌경색' 보험금 지급 판결

뇌경색 보험금 지급 대상에 해당하는지 여부는 환자를 직접 대면해 치료하거나 진단한 주치의들의 진단이 자문의나 감정의의 의견보다 신뢰할 만한 사정이 있으면 주치의의 진단에 따라야 한다.

 

아래 사례는 뇌경색 진단 보험 가입자가 뇌경색 진단을 받아 해당 보험사에 보험금을 청구하자 환자에게 발생한 질병이 뇌경색증이 아닌 일과성 뇌허혈발작이라고 판단해 보험금 지급을 거부한 사안이다.

 

보험금 지급거부 사건

 

뇌경색 진단 보험계약자에게 보험금 지급 거부 사건

원고 B는 피고 보험사와 뇌경색증 등으로 진단받으면 2,000만 원의 보험금을 받는 보험계약을 체결했다.

 

해당 보험계약 보통약관을 보면 뇌졸종은 거미막밑 출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내출혈, 뇌경색증, 대뇌경색증을 유발하지 않는 뇌전동맥 또는 대뇌동맥 폐색 및 협착으로 분류되는 질병을 말한다고 정의하고 있었다.

 

원고는 우측 팔에 힘이 빠져 리모컨을 놓치고 우측 다리에 힘이 빠져 주저앉는 등의 증상이 있어 E대학병원 응급실에 내원했다.

 

병원 주치의 뇌경색증 진단

담당 주치의는 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등 자세한 병력을 청취한 뒤 뇌 MRI 검사를 시행한 결과 왼쪽 내피시상에서 병변을 관찰했다. 의사는 이 검사를 토대로 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증이라고 진단했다.

 

원고는 뇌경색증이 발생하자 피고 보험사에 보험금 지급을 청구했지만 피고 보험사는 보험금 지급을 거절했다.

 

 

보험사의 주장

 

보험사, 보험금 지급 거부

피고 보험사는 "원고의 증상에 비춰 볼 때 뇌경색증이라기보다는 보험금 지급사유로 규정하지 않은 일과성 뇌허혈 발작일 가능성이 높아 뇌경색증 진단을 전제로 하는 보험금 청구에 응할 수 없다"라고 주장했다. 일과성 뇌허혈발작이란 몇 분 또는 몇 시간 안에 안전히 낫는 증세를 의미한다.

 

그러자 원고는 피고 보험사를 상대로 보험금 지급 민사소송을 청구했다.

 

법원의 판단

이 사건에 대해 법원은 피고 보험사가 원고에게 보험금을 지급하라고 판결했다. 다음은 법원의 판결 이유를 정리한 것이다.

 

(1) 일과성 뇌허혈발작은 뇌의 임상적 유관부위의 경색을 동반하지 않는 신경학적 기능장애다. 반면 뇌경색증은 뇌의 한 개 또는 여러 개의 경색에 의해 발생되는 신경학적 기능장애다.

 

24시간 이내에 신경학적 이상이 회복된 경우 일과성 뇌허혈 발작으로 분류되지만 24시간 이내에 신경학적 이상이 회복되더라도 MRI 검사 결과 연관된 병변이 확인된 경우 뇌경색증으로 분류할 수 있다.

 

법원의 판단

 

(2) E대학병원 주치의는 뇌 MRI 검사를 토대로 원고에게 발생한 질병을 뇌경색증이라고 진단했고, 이는 이 사건 보험계약에서 정한 진단확정 방법에 부합한다.

 

(3) 원고는 피고 보험사뿐만 아니라 G, H 보험사와도 뇌경색증 등에 대한 보험계약을 체결했는데 G, H 보험사는 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증에 해당한다고 인정하고 보험금을 지급했다.

 

(4) 제1심 법원의 진료기록 감정의는 원고에게 발생한 질병이 뇌경색이 아니라 일과성 뇌허혈발작이라는 취지로 감정했다.

 

(5) 그러나 감정의가 원고에게 발생한 질병이 일과성 뇌허혈발작이라고 확정적으로 감정한 것이 아니고 제반 사정에 비춰 일과성 뇌허혈발작에 가까워 보인다는 취지로 감정한 것에 불과하다.

 

(6) 이런 점 등에 비춰 보면 E대학병원 의사의 뇌경색증 진단은 피고 보험사의 보험계약 보통약관에서 정한 충분한 검사를 한 뒤 충분한 근거를 갖추고 진단한 것으로 보인다.

 

(7) 그러므로 원고에게 발생한 질병이 뇌경색증인 사실이 인정된다.

 

(8) 이 사건 보험계약 보통약관에서 정한 보험사고가 발생했으므로 피고는 원고에게 보험금 2000만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 글 번호: 203645번

 

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