암치료 직접목적 요양병원 입원 보험급 지급 판결

실손보험에 가입한 암환자가 요양병원에 입원한 것이 ‘암 치료를 직접적인 목적으로’ 한 것인지 여부는 입원 당시 환자의 건강 상태, 요양병원 입원 목적, 요양병원에서 치료받은 내용 등을 살펴봐야 한다. 이런 취지에 부합한다면 보험사는 환자에게 암입원일당(암입원급여금), 암간병자금 등의 보험금을 지급해야 한다.

 

아래 사례는 보험사와 암입원급여금(암입원일당)과 암간병자금을 받기로 하는 보험계약을 체결하고 몇 년 뒤 위암, 갑상선암 진단을 받아 수술을 한 뒤 요양병원에 100100여 일간 입원하자 보험사가 암의 직접적인 치료 목적으로 입원한 것이 아니라며 보험금 지급을 거부한 사안이다.

 

요양병원 입원 암환자의 보험금 지급 거부 사건

원고는 1997년 12월, 1998년 5월 피고 보험사와 두 건의 보험계약을 체결했다.

 

해당 보험계약에서 원고가 받을 수 있는 보험금은 암입원급여금(암입원일당)과 암간병자금 등 두 가지였다.

 

하나는 암 또는 상피내암으로 진단이 확정되고, 치료를 ‘직접적인 목적으로’ 4일 이상 계속 입원했을 때 암입원급여금을 지급하고, 또 하나는 암 또는 상피내암 치료를 직접적인 목적으로 31일 이상 계속 입원하면 암간병자금을 지급한다고 되어 있다.

 

암보험금 지급거부 사건

 

보험계약에서 장한 암입원급여금은 3일을 초과하는 입원치료일수 1일당 10만 원이고, 암간병자금은 30일을 초과하는 입원치료일수 1일당 5만 원이었다.

 

또 보험계약 약관에 따르면 동일한 암 치료를 직접 목적으로 4일 이상 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회의 입원으로 보아서 각 입원일수를 산정하지만 동일한 암에 의한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일을 경과해 재입원하면 새로운 입원으로 본다.

 

원고는 1999년 위암(진단서 상에는 상세불명의 위의 악성 신생물)으로 위절제술을 받았고, 그 후 갑상선암이 추가로 발견되어 2018년 1월 병원에서 갑상선 전절제술 및 림프절 절제술을 받았다.

 

원고는 위절제술을 받은 후 수술 전에는 44kg 정도 나가던 체중이 37kg에 불과할 정도로 체력이 약화되고 철 결핍성 빈혈, 과민성대장증후군으로 어지러움, 피곤, 식욕부진, 소화불량, 전신쇠약 등의 증세를 보였다.

 

요양병원 입원해 약물치료, 식이요법

원고는 2018년 2월부터 4월까지 56일간 E요양병원에 입원해 갑상선호르몬제 ‘썬지로이드’ 투약, 항악성종양제 ‘압노바’ 피하주사, 숯요법, 광선온열요법 등의 건강회복 프로그램을 수행하면서 식이요법 등의 치료를 받았다.

 

또 2018년 4월부터 6월까지 52일간 같은 요양병원에 다시 입원해 같은 치료를 받았다.

 

그런데 피고 보험사는 원고가 E요양병원에 입원한 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 것이 아니라며 E요양병원 입원 기간의 암입원급여금, 암간병자금 지급을 거부했다.

 

암보험가입자의 주장

 

원고의 보험금 소송 제기

그러자 원고는 피고 보험사를 상대로 보험금지급 소송을 제기했다.

 

원고는 “암 치료를 직접 목적으로 해서 E요양병원에 입원했으므로 암입원급여금과 30일을 초과하는 78일 동안의 암간병자금을 청구할 권리가 있다”라고” 주장했다.

 

원고는 E요양병원에 108일 입원했고, 이 중 3일을 초과한 105일 동안의 보험계약 1건당 암입원급여금 10,500,000원(100,000원 × 105일)과 30일을 초과한 78일의 암간병자금 3,900,000원(50,000원 × 78일)을 합한 28,800,000원(14,400,000원 × 2건)의 보험금을 요구했다.

 

피고 보험사의 주장

이에 대해 피고 보험사는 “암의 치료란 기본적으로 종양이 잔존하고 있음을 전제로 잔존 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하는 방법으로 환자를 낫게 하는 의료행위를 의미한다”며 원고가 요양병원에 입원해 치료받은 것은 암치료를 직접적인 목적으로 한 것이 아니라고 지적했다.

 

다시 말해 암의 치료를 직접목적으로 하는 입원이란 종양이 잔존하고 있음을 전제로 종양 제거 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위해 입원하는 경우만을 의미하고, 암이나 암 치료 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원은 암 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 해당하지 않는다는 것이다.

 

1심 법원의 판단

 

1심 법원의 판단

이 사건에 대해 1심 법원은 원고의 주장을 받아들여 피고 보험사가 보험금을 지급해야 한다고 판단했다. 다음은 판결 이유를 요약한 것이다.

 

(1) 암의 완치 여부는 현대의학으로 쉽사리 판별할 수 없고, 짧게는 5년, 일반적으로는 10년 이상 지나야 완치된 것으로 보는 것이 일반적이다.

 

(2) 또한 암의 치료법으로는 현대의학에서 일반적으로 사용하는 정형화된 방법이 있지만 치료법이 완성되지 않은 상태에서 그런 방법이 절대적이라고 단정할 수도 없다.

 

(3) 따라서 암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료란 병소가 명확하게 드러난 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료에 한정된다고 볼 수 없고, 명확하게 드러나지 않은 암 병소에 대한 치료도 암의 치료를 직접 목적으로 하는 치료에 해당한다고 봐야 한다.

 

(4) 객관적으로 반드시 수술 등이 필요한데도 이를 거부하는 등의 경우를 제외하고는 특별한 사정이 없는 한 암에 대한 치료방법은 환자가 선택할 수 있다고 보아야 한다.

 

(5) 일반적으로 의료기관에서는 입원일수에 내부적인 제한을 두고 입원치료가 계속 필요한 환자에게도 일정기간이 지나면 퇴원을 사실상 강요하는 사례가 있다.

 

이런 경우 수술 후의 후유증에서 회복하지 못한 환자는 요양병원 등의 의료기관으로 이동해 회복하는 사례도 있다.

 

(6) 이와 함께 일반적으로 환자들은 퇴원이 가능한데도 스스로 입원을 선택해 장기입원을 계속하기보다는 필요한 최소한의 기간만 입원을 하려고 한다.

 

그러므로 보험금 편취 등의 목적으로 불필요한 입원을 계속한다는 점에 대한 입증책임은 오히려 보험자인 보험회사가 부담한다고 보아야 한다.

 

(7) 이상과 같은 점을 종합해 판단하면 원고가 한 입원은 암의 치료를 적접목적으로 하는 치료에 해당한다. 따라서 피고는 원고가 구하는 바와 같이 원고에게 이 사건 보험계약으로 인한 암입원급여금과 암간병자금을 지급해야 한다.

 

2심 법원의 판단

 

2심 법원의 추가 판단

2심 법원 역시 원고의 주장을 받아들였다. 2심 법원이 추가로 판단한 내용은 아래와 같다.

 

(1) 원고는 갑상선암 절제술을 시행한 직후 방사선 치료를 예정하고 있었지만 체력저하 등을 이유로 시행하지 못했다. 원고의 갑상선암 치료는 2018년 1월 시행한 절제술로 완료된 것이 아니었고, 그 이후에도 암의 성장을 막기 위한 추가 치료가 필요한 상태였다.

 

(2) 원고는 요양병원에 입원해 압노바 주사를 맞았는데 이 주사는 악성 종양제로 종양수술 후 재발을 예방하는 효능을 가지고 있어 갑상선암 성장을 막기 위한 것이었다고 보아야 한다.

 

(3) 요양병원에서 작성한 소견서에도 갑상선암의 치료를 위해 입원한다는 취지가 기재되어 있다.

 

(4) 피고가 제시하는 하급심 판결들은 암환자가 입원 기간 중에 암의 치료를 위해 다른 의료기관에서 별도의 치료를 받은 사안으로, 이 사건에 원용하기에 적절하지 않다.

 

(5) 이런 사정들에 비춰 보면 이 사건 요양병원 입원은 원고의 갑상선암 치료를 직접 목적으로 한 것이라고 보는 게 타당하다.

 

글 번호: 86823번, 221493번. 갑상선암 암보험금 지급 판결문이 필요하신 분은 아래의 설명대로 이메일 주소를 남겨주시면 됩니다.

 

 

2022.09.25 - [안기자 의료판례] - 암환자 셀레나제, 압노바, 온열치료는 보험금 지급 대상

암환자 셀레나제, 압노바, 온열치료는 보험금 지급 대상