안기자 의료판례

본인부담상한제란? 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 부담을 덜어주기 위해 가입자가 1월 1일부터 12월 31일까지 1년간 건강보험 본인 부담금(비급여, 선별급여 등을 제외하고 환자 본인이 부담한 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하면 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도다. 본인부담상한액 예시 A씨는 유방암 판정을 받고 2021년 수술, 항암치료를 받고 건강보험 본인부담금으로 400만원을 부담했다. A씨는 소득분위가 1분위에 해당해 본인부담상한액이 81만원이다. 이 경우 A씨는 본인부담상한제에 81만원을 제외한 319만원을 건강보험공단으로부터 환급 받을 수 있게 된다. 개인별 본인부담상한액 개인별 상한액은 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산(매년 4월말), 개인사업장 대표자의 종합소득신고(매년..

건강보험공단이 요양병원의 본인부담상한제 사전급여 부당청구 환수 이번 사건은 요양병원이 본인부담상한제 사전급여를 신청한 수진자이 실제 병원에 지급한 본인부담금 총액이 최고 상한액을 초과하지 않았음에도 마치 초과한 것처럼 건강보험공단에 초과금을 청구하자 해당 요양급여비용을 환수한 사례입니다. 사건의 개요 원고들은 요양병원을 개설해 운영하고 있습니다. 그런데 피고 건강보험공단은 원고가 본인부담금 사전상한제 산정기준을 위반했다며 3년치 해당 요양급여비용 약 1억 8천여만원을 환수했습니다. 본인부담금 사전상한제(사전급여)란 동일한 의료기관에서 연간 본인부담금이 최고 상한액(2021년 기준 584만원)을 초과할 경우 해당 의료기관이 초과하는 금액을 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하는 것을 의미합니다. ..

요양병원이 환자들의 본인부담상액 기준금액을 초과하지 않았음에도 사전급여를 청구했다고 판단해 건강보험공단이 해당 금액을 환수처분한 사건. 사건: 부당이득금 환수처분 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 피고 건강보험공단은 원고 요양병원이 피고에게 2017년 본인부담상액 기준금액(514만원) 초과금을 초과하지 않았음에도 사전급여 청구해 지급받았다는 사유로 요양급여비용 환수처분을 내렸다. 이에 원고는 피고에게 이의신청을 청구하였지만 피고는 기각했다. 원고의 주장 이 사건 병원의 수급자에 대한 진료비내역서에 기재된 본인일부부담금을 기준으로 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 본인부담상한액을 초과했는지 여부를 판단해야 한다. 원고는 본인부담상한액을 초과한 진료비가 발생하면 청구하는 것이므로 원고가 수급..