본인부담상한제 사전급여 부당청구한 요양병원 환수

건강보험공단이 요양병원의 본인부담상한제 사전급여 부당청구 환수

이번 사건은 요양병원이 본인부담상한제 사전급여를 신청한 수진자이 실제 병원에 지급한 본인부담금 총액이 최고 상한액을 초과하지 않았음에도 마치 초과한 것처럼 건강보험공단에 초과금을 청구하자 해당 요양급여비용을 환수한 사례입니다.

 

사건의 개요

원고들은 요양병원을 개설해 운영하고 있습니다. 그런데 피고 건강보험공단은 원고가 본인부담금 사전상한제 산정기준을 위반했다며 3년치 해당 요양급여비용 약 1억 8천여만원을 환수했습니다.

 

본인부담금 사전상한제(사전급여)란 동일한 의료기관에서 연간 본인부담금이 최고 상한액(2021년 기준 584만원)을 초과할 경우 해당 의료기관이 초과하는 금액을 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하는 것을 의미합니다.

 

그러자 원고는 피고의 요양급여비용 환수처분에 불복해 행정소송을 청구했습니다.

 

원고는 "병원 환자들로부터 본인부담금과 간병비를 합한 금액을 매월 일정액으로 정해 지급받아 본인부담금 변제에 우선 충당하고 그 금액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 이후 발생하는 본인부담금을 사전적용의 방법으로 건강보험공단에 청구했다"고 항변했습니다.

 

특히 원고는 "설명 위와 같은 변제 충당에 관한 합의의 효력이 부정된다 하더라고 이미 발생한 본인부담금 미수채권을 합산해 본인부담상한액을 초과했는지 여부를 판단해야 한다"고 주장했습니다.

 

법원은 원고들의 주장을 받아들이지 않았는데요. 다음은 재판부의 판결 내용을 정리한 것입니다.

 

 

법원의 판단

본인일부부담금의 총액은 요양급여를 받는 사람이 연간 부담하는 본인일부부담금을 모두 더한 금액으로 한다. 이 때 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액은 당해 연도의 본인부담금을 변제하기 위해 수급자가 요양기관에 ‘실제 지급한’ 본인일부부담금의 합산액으로 해석된다.

 

원고 요양병원은 3년간 각 연도에 이미 발생한 본인일부부담금의 총액이 해당 연도의 본인부담상한액의 최고금액을 초과하는 경우 그 이후 발생하는 본인부담금은 사전급여로 청구하고 수급자가 납부한 입원비는 전액 간병비로 청구한 사실을 인정할 수 있다.

 

해당 요양병원에 입원한 수급자들은 본인부담상한제와 관련해 사전급여 방식과 사후환급 방식 중 하나를 선택하는 문서를 작성했을 뿐이고, 위 문서에는 수급자들이 납부한 입원비를 본인일부부담금과 간병비 중 본인일부부담금의 변제에 우선 충당한다는 내용은 포함되어 있지 않다.

 

원고들이 수급자들로부터 본인일부부담금과 간병비의 합계액에 미치지 못하는 금액을 입원비로 지급받고, 이를 본인일부부담금의 변제에 우선 충당했다면 간병비에 미수금이 발생할 수밖에 없는데, 원고들이 매월 간병비 미수금 상당의 위험을 부담하면서 간병인 운영업체에 비용을 지급하고 있다고는 보이지 않는다.

 

이런 점 등에 비춰 보면 원고 요양병원과 수급자들 사이에 수급자들이 납부하는 입원비를 본인일부부담금에 우선 충당하고 나머지를 간병비에 충당하기로 하는 내용의 변제충당에 관한 합의를 했다고 인정할 수 없다. 따라서 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.

 

수급자가 요양기관에 실제로 지급했다는 것이 확인되지 않은 본인부담금 미수채권은 연간 본인일부부담금 총액 산정에 반영할 수 없다. 따라서 원고들의 이 부분 주장도 이유 없다.

 

해당 요양병원의 일부 수진자들이 실제 납부한 연간 본인일부부담금의 합계액이 당해연도 최고 상한액을 초과하지 않았음에도 원고들은 초과금이 있다고 해서 피고로부터 요양급여비용을 지급받았다.

 

그러므로 이는 건강보험법상 부당청구에 해당하며, 환수처분 사유가 인정되므로, 처분은 적법하다.

 

사건번호: 55893번

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