비급여, 요양급여 대상 진료 병행해 이중청구 아니라는 판결

진료비 이중청구로 업무정지, 면허정지하자 법원이 처분 취소 선고

이번 사건은 보건복지부가 현지조사한 결과 비급여 대상인 사마귀, 점, 주근깨 등을 시술하고 감염성 피부염 등으로 진료비를 이중청구했다고 판단해 업무정지처분, 면허정지처분을 한 사례입니다. 이에 대해 법원은 보건복지부의 행정처분을 취소하라고 판결했는데요. 이유가 뭘까요?

 

사건의 개요

피고 보건복지부는 원고가 운영하는 의원의 진료내역 전반에 대해 현지조사를 했는데요.

 

그 결과 원고가 비급여 대상인 사마귀, 점, 주근깨 등을 시술하고 해당 진료비를 비급여로 징수했음에도 진료기록부에 급여 대상인 감염성 피부염 등으로 진료한 것처럼 기재해 진료비를 청구하는 방법으로 8천여만원의 요양급여비용을 허위로 청구한 사실을 확인했습니다.

 

이에 피고 보건복지부는 151일 업무정지처분, 8개월 면허정지처분을 했습니다. 그러자 원고는 피고가 현지조사 과정에서 강압과 회유를 통해 부당청구를 인정하는 사실확인서를 작성하도록 했다고 주장했습니다.

 

또 복지부가 현지조사 과정에서 약 6천건의 부당청구를 적발해 이를 토대로 업무정지처분과 자격정지처분을 했지만 이 중 3400여건의 경우 최소한 비급여 시술을 하는 과정에서 급여 대상 진료도 병행해 부당청구에 해당하지 않는다며 보건복지부 처분에 불복해 행정소송을 청구했습니다.

 

이에 대해 법원은 원고의 주장을 일부 인정했는데요. 다음은 법원 판결 내용을 정리한 것입니다.

 

 

법원의 판단

원고는 현지조사 과정에서 급여비용 등의 부당청구를 인정하는 사실확인서를 작성해 피고 보건복지부에 제출했다. 이 확인서가 피고의 강압이나 회유로 작성했다고 인정할 만한 아무런 증거가 없다.

 

수진자가 병원에 내원해 급여 대상 진료를 받았다는 확인서를 작성했거나 그와 같은 내용의 진료기록부 또는 진료비납부확인서 등이 존재하면서 위와 같은 확인서 등이 허위로 작성되었다고 인정할 만한 자료가 없는 이상 실제 진료일로부터 상당 기간이 경과한 뒤 작성했다는 이유만으로 그 신빙성을 가볍게 배척할 수는 없다.

 

피고 보건복지부는 현지조사 과정에서 위와 같이 진료기록부와 진료비납입확인서가 존재하지만 의사랑 프로그램의 ‘수납금액(RECVMONEY)’이 0으로 입력된 진료를 모두 비급여 진료로 보고, 이를 부당청구액 또는 허위청구액에 포함시켰다.

 

그러나 수진자가 급여 대상 진료를 받고 그 진료비를 낸 경우 그 내역은 ‘RECVMONEY’ 항목 이외에 ‘ALRDCPT’ 항목에 입력되는 경우도 있어 수납금액이 0으로 입력되었다고 해서 반드시 급여 대상 진료를 받지 않은 경우라고 단정하기 어렵다.

 

또 피고는 통상 급여 대상 진료의 경우 진료비가 1만원을 초과하지 않는다는 전제에서 RECVMONEY 항목에 수납금액이 ‘1만원’ 이상으로 입력된 진료를 모두 부당진료 명단에 포함했다.

 

그러나 수진자에게 비급여시술을 하면서 그와 동시에 급여 대상 진료를 병행할 경우 비급여 진료비와 급여 대상 진료비를 별도로 구분하지 않고 한꺼번에 수납할 수 있다.

 

아울러 급여 대상 진료비에 치료재료비 등이 포함될 수 있으므로 1만원 이상으로 입력되었다고 해서 모두 비급여 시술만 이뤄진 것이라고 단정하기도 어렵다.

 

원고는 현지조사에서 부당청구를 인정하는 사실확인서를 작성해 제출했지만 위 사실확인서에 부당진료 명단이 첨부되어 있지 않아 원고가 부당진료 명단 전체에 대해 위반행위를 인정했다고 보기 어렵다.

 

이런 점을 종합하면 복지부가 제출한 증거만으로는 원고가 비급여시술을 했음에도 급여 대상 진료를 한 것처럼 기재해 그 진료비를 부당청구 또는 허위청구했다고 보기 어렵다.

 

따라서 부당진료 명단 중 쟁점 진료 명단은 위반행위에 해당하지 않으므로 그에 해당하는 진료비 청구액은 업무정지, 자격정지의 부당청구액 또는 허위청구액에서 제외해야 한다.

 

사건번호: 11430번

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