프로포폴 재사용해 환자 패혈증 사망, 상해

성형외과 간호조무사 프로포폴 재사용사건

프로포폴 사용지침에 따르면 프로포폴과 프로포폴을 함유한 주사기는 환자 1인에 대해 1회만 사용해야 합니다. 또 1회 주입시간으로 12시간을 초과해서는 안되고, 수술 후 또는 12시간이 경과하면 남은 액과 주입장치를 버리고 적절히 교체해야 하며, 엄격한 무균상태를 유지하고, 사용하고 남은 제제는 미생물 오염 가능성이 있으므로 버려야 합니다.

 

이번 사건은 성형외과 간호조무사들이 장기간 프로포폴을 재사용하고, 재사용할 프로포폴을 수술실 안 냉장고나 캐비닛에 보관하다 성형수술을 받은 일부 환자들이 세균 감염으로 패혈증, 파종성 혈관내 응고장애(일명 DIC) 등으로 사망하거나 상해를 입게 하자 관리감독 의무가 있는 의사에 대해 금고형을 선고한 사안입니다.

 

피해자 P씨에 대한 업무상과실치사

피고는 성형외과 전문의로서 성형외과의원에서 근무했습니다. 피고인은 P씨에게 오전 10시 55분 가슴확대술을 시행하면서 마취를 위해 프로포폴을 투여한 뒤 1차 수술 후 왼쪽 가슴부위에 출혈이 있자 같은 날 오후 6시 10분 경 프로포폴을 투여해 피해자를 마취시킨 뒤 재수술을 했습니다.

 

이 경우 의사는 기존 환자에게 사용한 적이 있는 프로포폴 앰플이나 주사기를 재사용해서는 안되며, 간호조무사들이 프로포폴을 재사용하는지, 수술 직전 앰플을 개봉하는지, 프로포폴 주사기에 담아 보관하지는 않는지, 사용하고 남은 프로포폴을 폐기하는지 등을 직접 확인해야 할 업무상 주의의무가 있습니다.

 

그럼에도 이런 업무상 주의의무를 게을리해 간호조무사들에게 프로포폴 관리를 맡긴 다음 그들이 프로포폴을 재사용하거나 주사기에 담아 장시간 보관하는지 여부를 관리감독하지 않았습니다.

 

P씨는 두 차례 수술을 받고 난 뒤 혈압이 측정되지 않거나 상당히 낮게 측정되었고, 상태가 호전되지 않았고, 피고인은 수혈과 수액만 공급하면서 오후 9시 25분경까지 피해자를 상급병원으로 전원시키지 않았습니다.

 

피고인은 이런 업무상 과실로 인해 Serratia Marcescens균과 Achromobacter Denitrificansrbs균 감염으로 인한 패혈증과 그로 인한 파종성 혈관내 응고장애(DIC)로 사망에 이르게 했습니다.

 

 

피해자 G씨에 대한 업무상과실치상

피고인은 오후 2시 30분 경 지방이식술을 시행하기 위해 프로포폴을 피해자에게 정맥 투여했다. 하지만 간호조무사들이 프로포폴을 재사용하거나 주사기에 담아 장시간 보관하는지 여부 등을 관리감독하지 않았습니다.

 

피고인은 이런 업무상 과실로 인해 피해자로 하여금 치료기간을 알 수 없는 패혈성 쇼크 등의 상해를 입게 했습니다.

 

피해자 K에 대한 업무상과실치사

피고인은 성형외과 수술실에서 피해자의 허벅지에서 지방을 흡입한 다음 이를 얼굴 부위에 이식하는 수술을 하면서 간호조무사들이 프로포폴을 재사용하거나 주사기에 담아 장시간 보관하는지 여부 등을 관리 감독하지 않았습니다.

 

피고인의 이런 업무상 과실로 인해 피해자는 다른 병원 중환자실에서 Serratia Marcescens균과 Achromobacter Xylosoxidans균 등 감염으로 패혈증 및 그로 인한 DIC로 사망에 이르게 했습니다.

 

이 때문에 피고인은 업무상과실치사, 업무상과실치상죄로 기소됐고, 법원은 피고인에게 금고 1년 6개월을 선고했습니다. 다음은 법원의 판결 내용입니다.

 

법원의 판단

프로포폴의 위험성, 해당 성형외과에서 프로포폴을 취급한 간호조무사들이 성형외과 근무경험이나 프로포폴 사용 경험이 많지 않았다. 또 간호조무사들은 법정에서 "한번 사용한 프로포폴을 바로 연결된 수술에 다시 사용하더라도 바늘만 교체하면 멸균 상태가 유지된다고 판단해 재사용했다"고 증언했다.

 

해당 성형외과 간호조무사들은 그때그때 수술에 필요한 것보다 많은 개수의 프로포폴 주사기를 준비했다가 이를 사용하지 않은 채 냉장고나 캐비닛에 보관하기도 했던 것으로 보인다.

 

피고인은 간호조무사들에게 프로포롤 취급에 필요한 교육을 하지 않았고, 그들이 적정하고 안전하게 프로포폴을 취급하는지 관리감독하지 않았으며 그 결과 간호조무사들이 프로포폴을 장시간 보관하거나 재사용하게 된 사실을 인정할 수 있다.

 

그렇다면 피고인에게 수술 과정에서 발생할 수 있는 세균 감염 예방을 위해 그 당시 의학 수준에서 일반적으로 요구되는 프로포폴 보관 및 관리상 주의의무를 다하지 않은 업무상 과실이 있다.

 

사건번호 2021번

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