반응형 인정기준5 심방세동에 대해 고주파 절제 부정맥수술을 하자 심평원이 삭감한 사건 (부정맥 수술) 보험급여비용조정처분 취소 1심 원고 승(소송 종결) 원고 병원은 OO병원에서 전원된 한OO에 대해 심전도 검사를 시행한 결과, 발작성 심방세동으로 진단하고 항부정맥제 약물치료를 시행했다. 하지만 심방세동이 조절되지 않자 부정맥 고주파 절제술을 시행하고, 원고는 피고 심평원에 그 수술료 및 치료재료 등의 요양급여비용을 청구했다. 피고는 요양급여기준규칙 및 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 근거해 한OO의 경우 항부정맥 약제를 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로 볼 수 없다고 판단했다. 이에 이 사건 고시에서 정한 부정맥 고주파 절제술에 대한 요양급여비용의 인정기준에 해당하지 않는다는 이유로 1,437,036원을 감액조정했다. 원고의 주장.. 2017. 8. 26. 인공와우이식술 비용을 심평원이 삭감하자 법원이 요양급여대상으로 판단 사진: 대법원 제공 (인공와우이식) 보험급여비용삭감처분 취소 1심 원고 승(소송 종결) 한OO은 장애 3급(70dB 이상의 난청)으로서 원고 병원에 최초 내원해 순음청력검사와 어음명료도검사, 듣기 및 말-언어평가를 받았다. 원고 병원은 각 검사 결과를 바탕으로 한OO이 좌측 귀의 경우 농(소리를 전혀 들을 수 없는 상태), 우측 귀의 경우 75dB, 어음명료도 42%, 문장언어평가 46%인 상태로 판단했다. 이에 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 중 인공와우의 요양급여대상 여부와 관련한 세부인정기준에 해당한다고 판단, 인공와우이식술을 시행했다. 또 피고 심평원에 위 시술에 사용한 재료비(NUCLEUS 24 FREEDOM COCHLEAR IMPLANT 전규격 1개, FREEDOM SPEECH P.. 2017. 8. 26. 불안정성 척추골절에 대해 관혈적 정복술과 척추후방고정술을 하자 심평원이 보존적 치료 대상이라며 삭감하자 법원이 급여기준에 해당한다며 처분 취소 (척추고정술급여 인정기준) 보험급여비용삭감처분 취소 1심 원고 승, 2심 항소 기각, 대법원 기각 0000병원을 운영하는 원고는 조OO에 대해 제2, 3 요추의 방출성 골절(불안정성) 진단 아래 관혈적 정복술과 척추후방고정술을 시행한 후 피고 건강보험심사평가원에 요양급여비용에 대한 심사청구를 했다. 이에 피고는 척추고정술에 대한 적정성을 평가한 결과 제2, 3 요추의 방출성 골절은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정한 불안정성 척추골절 인정기준을 충족시키지 못하는 안정성 척추골절로서 보존적 치료의 대상이라고 판단했다. 이런 이유로 피고는 이 사건 척추고정술 중 전신마취료, 척추 또는 골반골절 및 탈구의 관혈적 정복수술×1, 척추후방고정술-요추×0.5, 관련 재료인 cancellous bo.. 2017. 8. 15. 심평원이 척추고정술 비용을 삭감하자 법원이 급여 인정기준을 충족한다며 취소한 사안 척추고정술 급여 인정기준 사건: 요양급여 감액조정처분 취소 판결: 1심 원고 일부 승, 항소 기각, 대법원 상고 기각 원고 병원은 송00를 포함한 6명의 환자에 대해 척추고정술을 시행한 후 피고 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다. 그러자 피고는 협착의 정도가 미미하고, MRI 상 추간공 협착(Foraminal stenosis)이 명확하게 관찰되지 않으며, 다른 부위의 협착도 심하지 않아 감압술로 치료가 가능하다는 등의 이유로 치료재료대, 행위료 등을 감액처분했다. 원고 주장 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법과 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 규정에 따른 요양급여를 행한 것이어서 비용을 감액한 이 사건 각 처분은 위법하다. 법원 판단 환자 최OO은 신경학적 손상 여부를 알 수 없으나 요추 .. 2017. 5. 28. 심평원이 척추후방고정술, 경피적 척추후굴 풍선복원술 요양급여비용을 삭감한 사안 척추후방고정술 인정기준 사건: 보험급여비용 감액조정처분 취소 판결: 1심 원고 패(소송 종결) 처분 경위 원고 대학병원은 환자에게 흉추 12번에서 요추 2번까지 나사못 삽입을 통한 척추후방 고정술을, 한 달 후에는 경피적 척추후굴 풍선복원술을 시행했다. 이에 대해 피고 심평원은 요추 1번의 경우 안전성 골절로 확인되고, 흉추 6번, 10번, 11번 역시 골다공증성 압박골절이나 종양 또는 기타 병적 골절이 아니다며 요양급여비용 7백여만원을 삭감했다. 원고 주장 CT 촬영 결과상 요추 1번 척추체의 전주 및 중주를 침범한 골절의 양상이 관찰되고, 횡단면상 후주인 척추경의 일부 및 좌측 횡돌기를 침범하는 골절이 확인되었으므로 이는 압박 골절이 아닌 삼주를 침범한 방출성 골절이다. 이에 대해 척추후방고정술을 시.. 2017. 4. 30. 이전 1 다음 반응형
