심평원이 척추고정술 비용을 삭감하자 법원이 급여 인정기준을 충족한다며 취소한 사안

척추고정술 급여 인정기준

 

사건: 요양급여 감액조정처분 취소
판결: 1심 원고 일부 승, 항소 기각, 대법원 상고 기각

원고 병원은 송00를 포함한 6명의 환자에 대해 척추고정술을 시행한 후 피고 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다.

그러자 피고는 협착의 정도가 미미하고, MRI 상 추간공 협착(Foraminal stenosis)이 명확하게 관찰되지 않으며, 다른 부위의 협착도 심하지 않아 감압술로 치료가 가능하다는 등의 이유로 치료재료대, 행위료 등을 감액처분했다.

원고 주장
의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법과 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 규정에 따른 요양급여를 행한 것이어서 비용을 감액한 이 사건 각 처분은 위법하다.

법원 판단
환자 최OO은 신경학적 손상 여부를 알 수 없으나 요추 4번이 불안정성 척추골절 중 방출성 절에 해당해 척추고정술 인정기준을 충족한다.

이 사건 고시가 정한 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준에 있어서 환자 천OO의 1번 요추 압박변형은 43%, 환자 방OO의 2번 요추 압박변형은 31%, 환자 한OO의 번 요추 압박변형은 17%로서(압박변형 측정방식 관해 이 사건 고시가 따로 정하고 있지 않다.

다만, 해당 척추의 압박변형은 주위의 정상 척추와 비교해 측정하는 것이 정확한데, 환자 천OO은 주위 척추가 압박돼 1번 요추 자체의 전면과 후면을 비교하는 방식으로 측정했다. 

 

환자 방OO, 한OO는 해당 척추를 주위의 정상 척추와 비교하는 방식으로 측정했다), 환자 천OO, 방OO은 그 기준(압박변형 30~60%)을 충족한다.

 

이 사건 고시가 정한 'antithrombin Ⅲ, human 주사제: 품명(안티트롬빈 주) 인정기준'에 있어서 환자 전OO는 안티트롬빈 검사수치가 35%로 측정돼 70% 이하이고, 급성 DIC에 준하는 증상을 보여 그 기준을 충족한 사실을 각 인정할 수 있다.

따라서 이들 환자에 대한 각 치료는 고시가 정한 인정기준을 충족함에도 불구하고 피고가 이를 충족하지 아니한다고 보아 해당 요양급여비용을 감액조정한 것이므로 위법하다고 할 것이다.

판례번호: 1심 1478번(2010구합333**),2심 4251번(2012누246**)

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