지역사회 통합돌봄(커뮤니티케어) 8개 지자체 선도사업 총정리

지역사회 통합돌봄(커뮤니티케어) 선도사업 8개 지자체 주요사업

커뮤니티케어 국정과제

살던 곳에서 건강한 노후 보장을 위한 지역사회 통합 돌봄 도입

①주거지원 인프라 확충

②찾아가는 방문의료 확대 실시

③병원ㆍ시설 지역 연계

④재가 장기요양 및 돌봄서비스 확충

⑤지역사회 통합돌봄 모델 마련

 

선도사업

2019년 6월부터 약 2년간

① 지역사회 실정에 맞는 통합돌봄 모델 기획

② 수요자를 중심에 두고 주거, 보건의료, 요양, 돌봄 등 서비스를 지자체와 민간기관이 협력해 전달체계 마련

③ 돌봄이 필요한 사람들이 읍면동 케어안내창구를 통해 원스톱으로 상담과 안내를 받고, 살던 곳에서 욕구에 맞는 다양한 서비스를 통합적으로 누릴 수 있는 계기

 

노인 선도사업

 

 

1. 광주광역시 서구

 

선도사업 목표

○ 익숙한 장소에서 당당한 노년을 영위하기 위한 돌봄 체계 구축 ○ 병원퇴원자의 지역사회 정주지원으로 재시설화 예방 ○ 융합‧집중‧지속형 서구 노인돌봄서비스 모델 구축 ○ 지역사회 통합돌봄 선도사업 기반 사회서비스 일자리 창출

 

선도사업
치매공공후견 서비스 사업
자기 결정 능력이 저하되고, 가족을 통한 지원도 곤란한 저소득 중증 독거 치매노인에 공공후견인 이용 지원

 

서구건강생활지원센터 운영
지역 밀착형 건강증진 활동을 수행하는 인프라로 ‘건강생활지원센터’ 확충 지원

 

재가 의료급여 시범사업
의료급여로 재가 의료 및 돌봄 서비스를 제공하여 퇴원자가 집에서 욕구에 맞는 서비스를 누리며 생활하도록 지원

 

노인 ACT 사례관리사업
환자가 병원을 벗어나 지역사회로 나갈 수 있도록 지역사회내의 집중적인 프로그램

 

재가방문요양플러스 사업
재가장기요양서비스 받고 있는 수급자에게 장기요양급여에 준하는 방문요양 서비스를 추가로 지원

 

종합재가센터 시범사업
요양‧돌봄 등 각종 서비스를 통합 제공하여 수급자 맞춤형 서비스 제공 및 종사자 처우개선

 

의료급여사례관리 강화
의료급여 장기입원자에 대한 사례관리 및 돌봄 서비스 연계 추진

 

노인돌봄타임뱅크 운영
타임뱅크는 다른 사람에게 제공한 서비스를 시간 단위로 적립하고, 적립한 시간을 자신이 필요로 하는 서비스를 제공받는데 사용

 

인공지능돌봄시스템 구축(안심생활지원)
사물인터넷(IoT), 인공지능(AI) ICT 기술을 활용한 스마트홈 서비스 제공

 

24시간 안심출동서비스
대리운전 콜센터를 활용 노인 긴급서비스 전화로 확대 개편하고 실시간 대기중인 500명의 인력이 가까운 곳에서 도움을 줄 수 있는 24시간 연결망 운영

 

확대형 가사·간병서비스
장기입원 의료급여 퇴원자에 대해 확대형 가사간병서비스 제공

 

노인 주택개조지원사업
고령자에게 장애물 없는 생활환경 조성에 필요한 각종 편의시설과 집수리 제공

 

주민참가형 TPE 연계 교육
보건의료 복지 전문가와 기초 및 보조 의료 종사자, 행정가 및 관리자, 정책 입안자 및 지역 사회 지도자, 환자 전문직종간 연계교육

 

기초조사 및 실행계획/ ISO인증
커뮤니티 케어 사업에 대한 실행매뉴얼을 작성하고 실제현장에서 최적화된 돌봄서비스 실행매뉴얼에 대한 ISO인증

 

사업별 모니터링과 성과평가
돌봄/치료에 대한 투명한 정보 공개, 품질평가등급 공개 등 커뮤니티 케어 관련 사업들을 모니터링

 

노인요양시설 전문요양실 설치
장기요양시설 내 전문 요양실을 시범 설치‧운영하여 퇴원 노인 등에 대한 간호 및 재가복귀 서비스 제공 실시

 

연계사업
의료기관 퇴원지원 시범사업
(요양병원 외) 의료기관 입원 환자 중 퇴원 후 케어가 필요한 자에 대한 퇴원계획 수립, 돌봄서비스 연계를 통해 퇴원 지원

 

지역사회 방문진료 수가 시범사업
거동불편 환자 등에게 방문 진료 제공을 위한 시범사업 추진

 

일차의료 만성질환 관리 시범사업
일차 의료기관을 중심으로 케어플랜 수립, 모니터링 및 교육‧상담 등을 통한 만성질환(고혈압, 당뇨)에 대한 포괄적 관리 실시

요양병원 통합 환자 평가 및 케어플랜 수립
요양병원 장기입원 환자 등에 대한 통합평가, 케어플랜 작성 및 서비스 연계 실시

 

요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업
요양병원 퇴원 후, 가정으로 복귀하였으나 거동 불편 등으로 진료가 필요한 경우 해당 요양병원에서 방문진료 제공

 

자체사업
마을공동체를 활용한 통합돌봄제공
희망지킴이를 배치. 복지사각지대 발굴과 함께하는 동행방문단 운영으로 전문인력 양성, 찾아는 복지서비스 지원 강화

 

모바일 안심케어서비스
1인 가구 고독사, 독거노인 등 취약계층에 대한 모바일시스템 활용으로 고독사 사전에 예방ㆍ대응

 

도시재생연계 정주환경 개선사업
침체된 도시인 양동, 양3동, 농성동 일원을 도시재생활성화 지역으로 지정하여 도시재생사업 추진

 

마을문제 해결형 사회적 경제 조직 육성
마을문제 해결형 사회적경제 공동체 발굴 및 육성을 통한 주민 맞춤형 일자리 창출 및 지역경제 활성화

 

복합커뮤니티센터건립운영
노인여가복지시설 인프라 확충으로 노인복지관, 도서관, 문예회관

 

치매전담형 요양시설확충사업
경증치매노인 치료 수요증가로 인한 치매전담형 요양시설확충 필요

 

 

 

2. 경기도 부천시

 

 

3. 충청남도 천안시

□ 지역기반 통합적 의료서비스

○ 요양병원 등 의료기관 퇴원 지원을 통한 사회적 입원 감소 ○ 의료급여환자 사례관리와 재가서비스 지원 강화 ○ 방문형 진료와 지역사회 건강관리 활성화

 

□ 재가서비스 중심 돌봄 · 요양

○ 노인 수요에 따른 돌봄 재가서비스 제공 ○ 통합적 재가서비스 지원 활성화 ○ 사회적 경제 등 돌봄·요양서비스 제공주체의 다양화 ○ 보건의료와 연계된 돌봄 · 요양서비스 제공

 

□ 안심하고 편안한 주거복지

○ 천안형 노인 주거복지 사업의 마련과 추진 ○ 도시재생과 리모델링으로 노인 친화적인 주거공간 지원

 

□ 천안형 지역사회 돌봄 행정·인프라 구축

○ 천안형 커뮤니티 케어 기반조성 ○ 풍부한 지역자원을 활용한 커뮤니티 케어 사업 수행 ○ 정부 지침에 따른 행정지원체계의 차질 없는 조기 구축

 

선도사업 재정사업
천안형 커뮤니티케어 개발사업
조례(안) 제정, 추진연대구축, 케어모형 및 성과지표 개발,재가서비스 개발 ․ 제공,주거복지사업,교육훈련사업,사례관리 및 생활지원사업 등

 

연계사업
요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립
요양병원 장기입원 노인환자 등에 대한 통합평가, 케어 플랜 작성 및 서비스 연계 실시

 

의료기관 퇴원지원 시범사업
의료기관 입원 환자 중 퇴원 후 지역사회 케어가 필요한 자에 대한 퇴원계획 수립, 돌봄 서비스 연계

 

의료급여 사례관리강화
의료급여 장기입원자에 대한 의료기관 방문 사례관리를 통해 퇴원 지원 및 돌봄 · 복지서비스 연계

 

확대형 가사 · 간병서비스 제공
입원 180일 이상 사회적 입원자에 대한 확대형 가사 · 간병 서비스 제공

 

건강생활지원센터 확충
천안시에 설치되어 있는 2개소 건강생활지원센터를 활용하여 적극적인 지역 노인 건강관리 및 예방 서비스 제공

 

사회서비스원 종합재가센터 시범사업
사회서비스원 직영 종합재가센터 (거점)설치‧운영을 통해 돌봄 서비스 통합 제공

 

지역사회 방문진료 수가 시범사업
거동불편 환자 등에게 방문 진료 제공을 위한 시범사업 추진

 

요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업
요양병원 퇴원 후, 가정으로 복귀하였으나 거동 불편 등으로 내원이 어렵고 진료가 필요한 경우 해당 요양병원에서 방문 진료 서비스를 제공

 

일차의료 만성질환 관리 시범사업
일차 의료기관을 중심으로 케어플랜 수립, 모니터링 및 교육‧상담 등을 통한 만성질환(고혈압, 당뇨)에 대한 포괄적 관리 실시

 

연계사업
가정형 호스피스 시범사업
가정형 호스피스 의료기관과의 연계를 통해 수요자가 가정에서 호스피스 서비스를 받고자 하는 경우 서비스 제공

 

장기요양 신규 재가서비스 시범사업
장기요양 재가급여 신규 서비스로 이동·외출 지원 서비스를 제공
*서울시만 해당되나 천안시에 구축되어 있는 교통약자이동지원센터 활용 시범 사업 추진

 

노인요양시설 전문요양실 설치 시범사업
장기요양시설 내 전문요양실을 시범 설치‧운영하여 퇴원 노인 등에 대한 간호 및 재가복귀 서비스 제공 실시

 

재가 의료급여 시범사업
의료, 돌봄, 간병, 식사, 외래치료 이동, 정서적 지원 프로그램 등을 집에서 받을 수 있도록 지원

 

치매공공후견서비스
자기 결정 능력이 저하되고, 가족을 통한 지원도 곤란한 저소득 중증 독거 치매노인에 대한 성년후견제도 이용 지원

 

안심생활지원(IoT/AI 기반 스마트홈 서비스)
인공지능(AI),사물인터넷(IoT) ICT 기반 스마트 홈 서비스 지원이 필요한 대상자를 선정, 스마트 홈 서비스 제공

 

케어안심주택 운영 지원
주거약자를 발굴하고 이들에 대해 주택 및 돌봄서비스를 함께 제공하는 케어안심주택 사업 실시

 

의료취약계층 건강권 증진 사업
노인 취약계층 퇴원 시, 의료비 지원 및 관련 간접비용(간병, 이송, 교통비 등)의 지원을 통해 퇴원 이후의 안정적 지역사회 정착 도모

 

사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공
사회적 경제조직 간 컨소시엄 구성 등을 통해 지역사회를 기반으로 하는 돌봄서비스 개발 및 제공

 

돌봄 가족 지원
돌봄 가족에 대한 돌봄 교육, 관련 정보 제공 및 정서적 지원 등 가족 지원 서비스 제공(임상심리사 등 정신건강전문요원 활용)

 

자체사업(신규)
노인여가시설 등을 이용한 질병 예방 및 노인건강 증진사업
-노인 운동 및 유희 프로그램 개발 및 실시를 통한 질병 예방 및 노인건강 증진 도모
-경로당별 담당 한의사 주치의제 시행(대한한의사협회 제안사항)
-경로당 순회 복약 지도, 건강 강좌 등
-경증치매 어르신(인지지원 등급자) 인지개선 프로그램

4. 전라북도 전주시

□ 쉽고 빠르게 바로 바로 해결하는 서비스 체계 구축

□ 더 좋고 더 많은 돌봄 서비스로 어르신들의 삶의 질 향상 □ 먼저 준비하는 우리동네 예방 돌봄 서비스 마련

□ 전주형 돌봄 특화 모델 개발 및 시행

 

선도사업(17)
⁃긴 병에효자콜운영
통합 돌봄 서비스 대상 어르신과 가족 등에게 복지, 보건, 의료, 주거, 사례관리 등 서비스 상담

 

⁃장애어르신 돌봄 시간 확대 사업
장애어르신의 활동지원 시간 감소에 따른 돌봄 시간 확대 지원

 

⁃입원 전·후 응급 간병비 지원 사업
갑작 스런 입원 등으로 간병이 필요한 어르신에게 입원 전후 간병비 지원

 

⁃우리집 응급 돌보미 파견 사업
갑작스런 보호자 일시 부재 등 단기보호가 필요한 어르신에게 재가 돌봄 서비스 지원

 

⁃편안한 병원동행 지원 사업
돌봄 어르신 중 병원 진료가 필요하거나 거동 불편 등으로 대중교통 이용이 어려운 경우 병원 동행 서비스

 

⁃케어안심주택 어르신 특화 프로그램 지원
케어안심주택 어르신 대상 음악활동, 원예활동, 체력 운동 등 특화 프로그램 지원

 

⁃맞춤형 영양음식 지원 사업
병원 퇴원으로 영양 식사가 필요한 어르신에게 단기간 맞춤형 식사 제공

 

⁃어르신 도시락 배달 사업
도시락 배달을 받지 못하는 어르신에게 복지관을 이용한 식사 및 밑반찬 배달과 안부 확인

 

⁃건강한 음식재료 지원사업
요리가 가능한 어르신에게 제철 식재료 및 기본 식재료 제공

⁃어르신 건강펜 질병예방 사업
장기요양등급외자 어르신들에게 장기요양등급 진입을 사전에 예방하기 위해 신체, 정신적 특화서비스 제공

⁃어르신 주거환경 개선사업
문턱제거, 조절형 세면대 설치 등 어르신들이 편안하게 생활할 수 있도록 주거환경 개선 지원

⁃요양등급 판정 전 가사지원 확대 사업
6개월 정도 소요되는 장기요양등급 판정 전에 가사 서비스를 지원하여 병원 입원 방지

⁃퇴원 어르신 복지용구지원 사업
병원 퇴원 어르신에게 성인용 보행기, 이동변기 등 맞춤형 복지용구 지원

⁃스마트 돌봄 플랫폼 사업
정보통신기술을 활용한 복약 ∙ 식사 알림, 세면, 취사 등 일상생활에 어려움이 없도록 신속한 지원

⁃통합돌봄 위기가구 지원 사업
도시가스 ∙ 건강보험료 체납, 단전∙단수 및 심리 치료비 등 위기에 처한 어르신에게 필요 비용지원

⁃통합돌봄 교육 및 자조모임 지원 사업
동 케어전담창구 및 협약기관 직원 등에게 역량 강화와 전문컨설팅을 하여 선도사업 효과 극대화

⁃통합돌봄 홍보 사업
통합 돌봄 선도사업이 성공할 수 있도록 홍보강화 및 만성질활자를 위한 건강수첩 제작 등

복지부연계사업(16)
⁃요양병원 통합 환자평가 및 케어플랜 수립
요양병원 환자지원팀에서 입원자에 대해 케어플랜 등 작성 후 동케어안내창구와 연계를 통해 가정으로 복귀
(16개 요양병원 참여)

⁃의료기관 퇴원지원 시범사업
종합병원 등 환자지원팀에서 입원자에 대해 케어플랜 등 작성 후 동케어안내창구와 연계를 통해 가정으로 복귀 (5개 종합병원 참여)

⁃의료급여 사례관리 강화
의료급여 사례관리를 통해 경증인 어르신의 장기입원 방지와 지역사회 정착지원

⁃확대형 가사‧ 간병서비스
장기입원 의료급여수급 퇴원자에 대한 가사간병서비스 시간을 확대하여 불필요한 입원 방지

⁃건강생활지원센터 운영
지역 밀착형 건강관리 전담기관으로서 역할을 수행하는 평화보건지소 운영

⁃동 중심 종합재가 서비스 운영
동 사례관리사를 중심으로 종합재가서비스 통합 연계 제공

⁃지역사회 방문진료 수가 시범사업
거동이 불편하여 병원 가기가 힘든 어르신에게 의사가 직접 방문진료(왕진)를 제공하는 시범사업 추진 (18개 의원 참여)

⁃요양병원 퇴원환자 방문진료 시범사업
요양병원 퇴원 후 가정으로 복귀하였으나 거동 불편 등으로 내원이 어려운 환자에 방문진료 (16개 요양병원 참여)

 

⁃일차의료 만성질환관리 시범사업
동네의원을 중심으로 만성질환 예방 및 관리로 의료전달체게 개선 추진(22개 의원 참여)

 

⁃가정형 호스피스 시범사업
재가 말기환자에게 가정형 호스피스팀이 가정을 방문하여 호스피스 서비스 제공(대학병원, 엠마오사랑병원)

 

⁃재가 의료급여 시범사업
의료급여로 의료, 돌봄, 간병, 식사, 외래치료 이동 등을 받을 수 있는 시범사업 시행

 

⁃치매공공후견 서비스
치매로 의사결정 능력이 저하된 어르신에 대해공공후견제도 이용 지원

 

⁃안심생활 지원(민간기관 협업)
인공지능(AI) 및 사물인터넷(IoT) 기술을 활용하여 말벗서비스 등 스마트홈 서비스 제공

⁃케어안심주택 운영 지원
주택이 없는 어르신에게 케어안심주택을 제공하고 돌봄, 의료 등 필요 서비스를 지원 (평화영구임대아파트, 전주형사회주택)

 

⁃사회적 경제조직을 활용한 통합 돌봄 제공
공동모금회, 사회적 경제조직과 함께 소독, 청소 등 서비스를 제공(공동모금회, 이크린월드)

 

⁃돌봄 가족 지원

공동모금회, 사회복지관과 함께 돌봄 가족에 대한 상담, 여행지원 등 서비스 제공(공동모금회, 학산종합복지관)

 

자체사업(2)
⁃행복한 노후를 위한 일상생활 건강챙김 사업
행복투어버스 운영, 맞춤형 운동처방, 요양시설 전문강사 파견, 만성질환자 관리수첩, 노인복지관 촉탁의사 파견

 

⁃장애어르신을 위한 심부름 센터 운영
시장보기 등 일상생활에 어려움을 겪고 있는 어르신을 위한 심부름센터 운영 및 병원이동 지원 등 이지콜 운영

 

국토부 연계사업(2)
⁃도시재생 뉴딜사업 연계
도시재생 뉴딜사업인 ‘여의주 마을’ 에 노후 주택정비, 주민공동이용시설 건립 등을 통한 노인 통합돌봄 기반 조성

 

⁃주거취약지구 생활여건 개조사업 연계
‘교동 승암마을’ 새뜰마을 사업 중 주민공동 이용시설을 활용한 노인 대상 프로그램 운영

행안부 연계(1)
⁃주민자치형 공공서비스와 연계
노송동 주민자치형 공공서비스사업을 방문간호사업과 연계하여 노인 질활 등으로 고생하는 어르신들을 돌보는 프로그램 운영

 

 

5. 경상남도 김해시

󰊱 욕구에 기반한 전문적 돌봄 서비스(Anybody) 󰊲 언제라도 이용할 수 있는 융통성 있는 돌봄 서비스(Anytime)

󰊳 지근거리에서 안심하고 이용할 수 있는 돌봄 서비스(Anywhere) 󰊴 선택의 여지가 충분한 돌봄 서비스(That’s me!)

 

선도사업 대상

○ (1순위) 노인장기요양보험 등급 외 노인 가운데 사정을 통해 복합적 욕구가 있는 노인

 

○ (2순위) 불안정한 주거, 가족돌봄의 부족, 사회적 이유로 병원에 장기 입원해 있거나 시설에 입소해 있는 노인 가운데 욕 구사정을 통해 지역생활을 지원

 

○ (3순위) 65세 이상 의료급여 대상자

 

○ (4순위) 영구임대주택 입주를 희망하는 중 65세 이상 노인 가운데 욕구사정을 통해 주거 외 복합적인 욕구가 있어 방치할 경우 불필요한 입원, 입소의 가능성이 있는 노인

장애인 선도사업

 

 

6. 대구광역시 남구

○ 지역특화 사업

1 . 탈시설 장애인 다기능 자립주택 운영 2. 서로 돌봄(Each-Other Care) 품앗이 협동조합 운영 3. 돌봄 경제(Care Economy) 활성화 사업 4. 돌봄 통합의료 One-Stop 시스템 구축 5. 케어담당자 장애 감수성 교육

 

○ 연계협력 사업

1. 종합재가센터를 통한 통합돌봄 사업 2. 장애인 주거환경개선 사업 3. 탈자립주택 장애인 자립정착금 지원 4. 긴급 돌봄 사업 5. ‘내 입맛대로’ 반찬배달사업

6. 긴급 안전/생활용품 지원 사업 7. 1:1 평생건강! 장애인 건강주치의 사업 8. 지역사회 방문진료수가 시범사업 9. 발달장애인 주간활동서비스 지원

10. 학대 피해 장애인 쉼터 운영 11. 장애인 직업체험활동 서비스 지원 12. 주민자치형 공공서비스 협력 13. 도시재생 뉴딜사업, 새뜰사업 협력

7. 제주특별자치도 제주시

 

 

정신질환자 선도사업

 

 

8. 경기도 화성시