진료비 부당청구한 요양기관 신고 포상금 지급제도

진료비 부당청구한 요양기관 포상금 지급제도

사진: pixabay

건강보험법 제104조(포상금 등의 지급)

① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 지급받은 요양기관을 신고한 사람에 대하여 포상금을 지급할 수 있다.

 

건강보험법 시행령 제75조(포상금의 지급 기준 등)

① 법 제104조 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관을 신고하려는 사람은 공단이 정하는 바에 따라 공단에 신고하여야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동명의로 신고할 때에는 대표자를 지정하여야 한다.

 

② 공단은 제1항에 따라 신고를 받으면 그 내용을 확인한 후 포상금 지급 여부를 결정하여 신고인에게 통보하여야 한다.

 

③ 제2항에 따라 포상금 지급 결정을 통보받은 신고인은 공단이 정하는 바에 따라 공단에 포상금 지급을 신청하여야 한다.

 

④ 공단은 제3항에 따라 포상금 지급 신청을 받은 날부터 1개월 이내에 신고인에게 별표 6의 포상금 지급 기준에 따른 포상금을 지급하여야 한다.

 

⑤ 제1항에 따른 신고를 받은 후에 신고된 내용과 같은 내용의 신고를 한 사람에게는 포상금을 지급하지 아니한다.

 

포상금 지급 기준

실제 포상금 지급 사례

#1 A의원은 화장품 외판업에 종사하고 있는 사람을 마치 영양사로 근무하고 있는 것처럼 속여 영양사 가산료 1억9천만 원을 부당하게 청구하였다.

 

신고인에게는 1천7백만 원의 포상금 지급이 결정되었다.

 

#2 B요양병원은 행정업무를 수행하는 간호사를 입원환자 전담간호사로, 한 달 중 하루만 근무한 의사를 상근인력으로 허위신고 후 간호등급 및 의사등급을 높게 산정하여 9억9천만 원을 부당청구 하였다.

 

신고인에게는 8천3백만 원의 포상금 지급이 결정 되었으나, 현재 부당금액 징수율에 따라 5천4백만 원을 우선 지급하고, 추후 징수율에 따라 순차적으로 나머지 포상금을 지급하게 된다.

 

#3 C병원은 공단에서 실시하는 50세 이상 대장암 검진대상자에게 우선 분변잠혈 검사를 실시 한 후에 양성 판정자에게만 대장내시경 검사를 실시하여야 함에도, 음성 판정자를 양성인 것으로 속여 내시경 검사를 실시하고 4천4백만 원을 부당청구 하였다.

 

신고인에게는 970만 원의 포상금 지급이 결정되었다.

 

#4 D의원은 비의료인이 고용한 의료인 명의로 의료기관을 개설하고 운영한 사무장병원으로 확인되어 청구금액 25억 원을 환수 결정하였다.

 

위 기관을 포함 동시에 4개 사무장병원을 신고한 사람에게는 총 2억7천만 원의 포상금 지급이 결정되었다.