2023년도 요양병원 포함 진료비 본인부담상한액

2023년도 소득분위별 진료비 본인부담상한액이 확정되었다.

 

보건복지부가 3월 22일 발표한 2023년도 1~10분위 별 본인부담상한액을 보면 △1분위가 87만원 △2~3분위가 108만원 △4~5분위가 162만원 △6~7분위가 303만원 △8분위가 414만원 △9분위가 497만원 △10분위가 780만원이다.

 

2022년도 소득분위별 본인부담상한액을 보면 △1분위 83만원 △2~3분위 103만원 △4~5분위 155만원 △6~7분위 289만원 △8분위 360만원 △9분위 443만원 △10분위 598만원이었다.

 

소득분위별 본인부담상한액

 

2023년 본인부담상한액 특징

2023년도 본인부담상한액의 특징은 첫째 소득상위계층 상한액이 대폭 인상된다는 점이다.

 

소득 상위 30%에 해당하는 8~10분위 상한액이 연평균 소득의 10% 수준으로 대폭 인상된 것이 특징이다.

 

두 번째는 올해부터 105개 경증질환으로 상급종합병원 외래진료를 갈 경우 본인부담상한액 적용 대상에서 제외된다. 이는 의료기관 종별 기능 정립을 위한 방안이다.

 

셋째 요양병원 120일 초과 입원하면 별도 본인부담상한액이 적용되는데 2022년까지는 1~5분위까지만 적용 대상이었다. 그런데 2023년부터는 6~10분위까지도 별도 본인부담상한액이 적용되어 본인부담상한액이 대폭 상향조정되었다는 점이다.

 

2023년 적용되는 요양병원 120일 초과 입원할 때 소득분위별 본인부담상한액을 보면 △1분위가 134만원 △2~3분위가 168만원 △4~5분위가 227만원 △6~7분위가 375만원 △8분위가 538만원 △9분위가 646만원 △10분위가 1014만원 등이다.

 

본인부담상한제 총정리

 

2022년도 요양병원 120일 초과입원에 따른 별도 본인부담상한액은 앞에서 설명한 것처럼 1~5분위에서만 적용되었는데 △1분위 128만원 △2~3분위 160만원 △4~5분위 217만원이었다.

 

나머지 6~10분위는 다른 의료기관 등 요양기관 이용자와 동일하게 △6~7분위 289만원 △8분위 360만원 △9분위 443만원 △10분위 598만원 등이었다.

 

하지만 올해부터는 6~10분위 대상자까지 요양병원에 120일을 초과 입원하면 본인부담상한액이 대폭 인상되어 그만큼 본인부담상한액 혜택이 줄어들게 된다.

 

이처럼 정부가 요양병원 120일 초과 입원에 대한 본인부담상한액을 대폭 상향조정한 것은 장기입원을 억제하기 위해서다. 문제는 장기입원이 불가피한 사람들에 대한 예외조항 없이 일괄적으로 본인부담상한액을 높이다보니 가계의 진료비 부담이 크게 늘어날 수밖에 없는 상황이다.

 

본인부담상한액 초과금 환급 방법

 

본인부담상한제란?

잘 알려진 것처럼 본인부담상한제는 감당할 수 없는 과도한 의료비로 인해 가계의 부담을 덜어주기 위해 1년간 본인이 부담한 진료비가 개인별 본인부담상한액을 초과할 경우 해당 초과금액을 건강보험에서 부담하는 제도이다. 다만 비급여진료비, 선별급여 진료비 등은 본인부담 진료비 계산에서 제외된다.

 

2023년도 본인부담상한액을 기준으로 예를 들면 A씨가 6~7분위에 해당하고, 2023년에 위암으로 대학병원에 입원해 총 1,000만원의 진료비를 부담했다면 본인부담상한액인 303만원을 제외한 697만원을 건강보험공단으로부터 환급받을 수 있다는 의미이다.

 

상한액 초과금액 지급 방법

본인부담상한액 초과금을 건강보험공단으로부터 돌려받는 방법은 사전급여, 사후환급 등 두가지이다.

 

상한액 초과금 환급 방법

 

사전급여는 동일한 의료기관에서 연간 입원한 본인부담액이 그해 최고상한액(2023년 780만원, 요양병원 120일 초과 입원한 경우 1,014만원)을 초과한 경우 해당 의료기관이 환자에게 본인부담금을 받지 않고 건강보험공단에 초과한 금액에 직접 청구하는 방법이다.

 

사후환급 또는 사후급여는 개인별 상한액 기준 보험료가 결정되는 건강보험료 정산 시점을 전후로 나눠 개인별 본인부담상한액을 초과한 금액을 건강보험공단에게 환자에게 직접 지급하는 방식이다.

 

'상한액 기준 보험료가 결정되기 이전'에는 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액을 초과하면 매월 초과금액을 계산해 지급한다.

 

상한액 기준 보험료가 결정된 이후에는 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득 기준별로 정산하여 초과금액을 지급하게 된다.

 

본인부담상한제 초과금 지급 예시

(사례1) 대구에 사는 65세 K씨는 2023년 중증난치질환으로 병원에 입원해 치료를 받고 비급여 비용을 제외한 진료비 4,000만원이 발생했다.

 

K씨는 산정특례 대상이어서 본인부담금을 10%만 부담하면 되는데 3,500만원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비가 545만원 나왔다.

 

2024년 8월 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 87만원이 확정되어 공단으로부터 432만원을 돌려받게 되었다.

 

본인부담상한 초과액 지급 현황

 

(사례2) 부산에 사는 58세 L씨는 2023년 희귀질환으로 병원에서 관련 치료를 받고, 상급병실료 등 비급여 비용을 제외한 총 진료비 5억 8,200만원이 발생하였다.

 

L씨는 산정특례 혜택(본인부담금 10%) 등에 따른 5억 2,300만원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담 의료비가 5,866만원 나왔다.

 

L씨는 2023년에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(2023년도 780만원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 5,086만원은 건강보험공단에서 부담하였다.

 

L씨는 2024년 8월 본인부담상한제 사후정산에서 소득 5분위, 본인부담상한액이 162만원으로 확정되어 건강보험공단으로부터 618만원을 받을 수 있게 되었다.