간호사가 일회용 주사기 재사용해 집단 패혈증 초래

주사기 재사용으로 인한 집단 패혈증 유발

 

사건: 손해배상
판견: 1심 원고 일부 승소, 2심 원고 일부 승소

<사건 개요>
L의원에서는 매일 오전 6~7시경 정맥주사를 투여해 왔다. 이를 위해 전날 오후 10시경 야간 근무를 하는 간호사가 정맥주사제를 준비했다.

 

멜프로스의 경우 2ml 앰플 3개를 절단해 10ml 주사기에 담은 후 5% 포도당용액 500ml 팩의 약품 주입구를 통해 주입하는 방법으로 혼합해 준비실에 비치해 왔다.

L의원에서는 주사제 정량을 측정하기 위한 주사기를 약제별로 구분해 사용했지만 주사제를 정량할 때마다 주사기를 교체해 사용하지 않고 담당 간호사의 근무기간 중 특별히 오염을 의심할 만한 사정이 없는 한 1회용 주사기를 지속적으로 사용해 왔다.

그러던 중 L의원에서 정맥주사를 투여한 환자들이 집단 패혈증 증세가 발생했고, 해당 자치단체는 1회용 주사기를 주사제의 정량할 때마다 지속적으로 사용함으로써 멜프로스 정맥주사를 투여한 환자들이 감염됐다는 이유로 시정명령을 내렸다.

<법원 판단>
의약품을 혼합할 때 사용하는 1회용 주사기는 사용후 폐기해 변질, 오염, 손상을 미연에 방지할 의무가 있음에도 간호사가 주사기를 교체하지 않고 근무시간 중 지속적으로 사용해 온 과실이 있다.

 

또한 이런 의료상의 과실과 환자의 패혈증 발병 사이의 인과관계도 추정된다.

판례번호: 1심 91번(2011가합47**), 2심 7833번(2012나962**)

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