기관튜브 교체하면서 제대로 고정하지 않아 질식한 사례

바이러스성 뇌염환자의 기관튜브를 교체하면서 제대로 고정하지 않아 질식사한 사례.

 

사건: 손해배상
판결: 1심 원고 일부 승소, 2심 원고 일부 승소

 

사건의 개요
환자는 바이러스성 뇌염 진단을 받고 I병원에서 기관절제술과 위루술(PEG)을 받고 2개월 가량 중환자실에서 치료를 받다가 J병원으로 전원하였다.

 

환자는 I병원에서 퇴원할 무렵 혼수상태였고, 자가 호흡이 충분하지 않아 보조를 요했으며, 기도내 육아종이 기관이 분지되는 부위까지 파급된 상태였다.

 

이에 기관 튜브를 분지 부위까지 깊게 넣어 기관직경을 유지할 수 있도록 지지해 주고 있었다.

 

피고 병원은 요양병원에 입원중이던 환자가 기관 튜브 교체를 위해 내원하자 튜브를 교체했고, 내시경으로 기관 개방성이 잘 유지되고 있음을 확인했다.

 

환자는 재활치료를 위해 피고 병원 재활의학과에 입원했고, 기존에 삽관하고 있던 포텍스 튜브를 음성발성이 가능한 테플론 튜브로 교체하려고 했다.

 

그런데 환자에게 천명이 발생하고, 산소포화도가 91%로 감소하자 다시 기존의 포텍스 튜브로 교체하였다.

 

그런데 환자에게 호흡곤란이 나타나고 산소포화도가 떨어지자 의료진은 위 튜브를 조정형 튜브로 교체하였고, 그러자 호흡이 안정되었다.

 

피고 병원 의료진은 기도내 육아종 때문에 이런 사고가 발생한 것으로 판단하였고, 약 한달 간 경과를 관찰한 후 다시 튜브 제거를 계획하기로 했다.

 

환자는 며칠 뒤 피고 병원에서 퇴원해 다른 요양병원에 입원한 뒤 17일 후 튜브 교체를 위해 다시 내원하였다.

 

피고 병원 의료진은 기왕에 사용해 오던 포텍스 튜브가 아닌 음성 발성 및 발관이 가능한 트라코 튜브로 교체하였고, 내시경으로 기관 개방성이 잘 유지되고 있음을 확인하였다.

 

그런데 입원하고 있던 요양병원에 도착한 뒤 호흡곤란과 청색증이 나타났고, 심정지가 발생해 결국 사망하였다.

 

부검 결과 기관절개술을 시행한 곳에서 기도 입구 쪽으로 통하는 구멍이 섬유화로 인해 완전히 폐쇄돼 있었고, 기관절개술을 시행한 곳부터 기도 내강까지 육아조직이 형성돼 기관절개튜브가 지나가는 통로의 구성이 좁아져 있었다.

 

원고의 주장
피고 병원은 기존의 튜브를 이 사건 튜브로 교체하면서 끈 등을 이용해 목에 고정해야 할 주의의무가 있음에도 이를 소홀히 한 과실이 있다.

 

2심 법원 판단
피고 병원 의료진은 기존에 사용하던 튜브를 이 사건 튜브로 교체한 후 끈 등을 이용해 환자의 목에 고정시켜야 함에도 이를 제대로 고정하지 않은 과실이 있다.

 

나아가 의료진의 과실로 인해 시간이 지남에 따라 이 사건 튜브가 몸 바깥쪽으로 밀려나면서 튜브의 끝 부분이 육아조직에 의해 협착된 부위에 위치하게 되었다.

 

육아종으로 인해 기관튜브의 끝 부분이 폐쇄돼 환자의 기도 폐쇄성 질식으로 사망했다고 보는 게 타당하다.

 

판례번호: 1심 112447번, 2심 51198번
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