백내장 수술과 실손보험 입원보험금 청구

아래 사건은 보험사와 실손의료보험 계약을 맺은 가입자들이 백내장 수술 후 입원보험금을 청구하자 보험사가 지급을 거부하면서 민사소송으로 비화된 사안이다. 이 사건의 쟁점은 보험 가입자들이 받은 다초점 인공수정체를 이용한 백내장 수술이 보험약관에서 보장하지 않는 사항이라고 볼 수 있는지, 보험 가입자들의 입원 사실이 인정되지 않는지 여부다.

 

1. 백내장 수술과 보험금 청구 경위

89명은 11개 보험사와 각각 실손의료보험 계약을 맺었다.

 

보험계약에 따른 보상범위를 정한 보험약관을 보면 갱신형 질병입원의료비 보장 특별약관에 따라 질병으로 병원 또는 의원에 입원해 치료를 받을 때 발생하는 입원 의료비(총 진료비 중에서 건강보험공단이 부담한 금액을 제외하고 본인이 실제 부담한 입원실료, 입원제비용, 수술료, 병실료 차액 등)의 전부 또는 일부를 보상하는 내용을 담고 있다.

 

다만, 보험약관에는 외모 개선 목적의 치료로 인해 발생한 안경, 콘택트렌즈 등을 대처하기 위한 시력교정술 등에 대해서는 보상하지 않는다고 명시하고 있다.

 

이들 실손보험 가입자들은 병원에서 백내장 진단을 받은 후 다초점 인공수정체 삽입을 통한 백내장 수술을 받은 뒤 보험금을 청구했지만 11개 보험사는 신손 의료비 지급을 거부했다.

백내장 수술 실손보험 청구

 

그러자 보험 가입자들은 11개 보험사를 상대로 보험료 지급 민사소송을 제기했다.

 

2. 보험료 소송 쟁점

민사소송을 제기한 원고들은 “백내장 진단을 받아 수술을 받고, 입원 치료를 받았기 때문에 보험사들은 보험약관에서 정한 질병입원의료비 등의 보험금을 지급할 의무가 있다”라고 주장했다.

 

반면 보험사들은 “보험약관에 따라 안경, 콘택트렌즈 등을 대처하기 위한 시력교정술을 보상하지 않는데, 다초점 인공수정체를 이용한 백내장 수술은 근시와 원시를 모두 교정함으로써 안경 및 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술에 해당해 보상 범위가 아니다”라고 주장했다.

 

또 보험사들은 “질병입원의료비를 청구하기 위해서는 질병으로 인한 입원치료를 받아야 하는데 원고들은 수술과 관련해 입원치료를 받지 않았거나 백내장 진단이 불분명하거나 명확하게 입증되지 않아 보험사고 발생 사실이 증명되지 않는다”라고 지적했다.

보험금 청구 소송 쟁점

 

이번 보험료 사건의 쟁점은 첫째, 원고들이 받은 다초점 인공수정체 사용 백내장 수술이 외모 개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비 중 안경, 콘택트렌즈 등을 대처하기 위한 시력교정술에 해당하는지 여부다.

 

둘째, 원고들이 백내장 수술 당시 입원치료를 받았는지 여부다.

 

3. 법원의 판단

① 이 사건 백내장 수술이 보험약관 상 보상범위가 아닌지 여부

이 사건 백내장 수술을 담당한 의사들은 백내장 치료 목적으로 수술을 시행했다는 소견을 밝혔다.

 

현재 백내장 치료에 사용되는 인공수정체 종류에는 단초점 인공수정체와 다초점 인공수정체가 있다. 단초점 인공수정체는 시력의 질이 우수하고 값이 상대적으로 싸며, 건강보험 요양급여 대상이 되는 장점이 있지만 원거리 또는 근거리 사물이 잘 보이지 않는 단점이 있다.

 

반면 다초점 인공수정체는 멀리 있는 물체와 가까이 있는 불체가 각각 보이도록 하는 장점이 있지만 야간 눈부심이나 빛 번짐 현상이 발생할 수 있고, 상대적으로 비싸며 건강보험 요양급여 대상이 되지 않는 단점이 있다.

 

이와 같은 인공수정체의 장단점 때문에 의사들은 환자의 의사, 나이, 직업, 생활 방식, 경제력 등을 종합적으로 고려해 환자에게 삽입할 인공수정체 종류를 정하고 있는 것으로 보인다.

 

따라서 다초점 인공수정체 삽입이 실손의료보험 보험약관에서 정한 ‘콘택트렌즈 등 진료재료의 구입 및 대체비용 또는 외모 개선 목적의 치료 중 하나인 시력교정술’이라고 단정할 수 없다.

 

이런 사정들을 종합하면 원고들이 받은 백내장 수술이 다초점 인공수정체를 사용했다는 사실만으로 보험약관에서 보상하지 않는 사항이라고 볼 것은 아니다.

법원 판결

 

② 수술 당시 입원 치료를 받은 것인지 여부

보건복지부 고시인 요양급여 적용기준 및 방법 세부사항에는 낮병동 입원료 산정과 관련해 ‘입원과 퇴원이 24시간 안에 이뤄진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며, 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려해 입원실 입실시간을 기준으로 한다’라고 되어있다.

 

또 ‘낮병동 입원료의 경우 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치, 수술 등을 받고 연속해 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정하도록 되어 있으므로 의료기관은 진료기록부에 진료시간과 종료시간을 기재해야 한다’라고 되어있다.

 

이와 함께 입원은 질환의 특성 및 환자 상태 등을 고려해 임상적, 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우 실시하고, 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록되어야 한다.

 

그런데 원고들의 수술에 관한 ‘진료비 세부 산정내역’에는 낮병동 입원료 및 기타 입원료가 포함되어 있지 않거나 낮병동 입원료 명목의 입원료가 포함되어 있을 뿐이다.

 

이런 입원에 관한 보건복지부 고시 내용 등에 따르면 원고들이 ‘입원’ 치료를 받았다는 것을 전제로 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는 첫째, 원고들을 치료한 의사가 입원이 필요하다고 인정한 것에 더해 원고들이 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 한다.

 

둘째, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치 및 수술 등을 받고 연속해 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 원고들의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 원고들의 행동 등을 종합해 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당해야 한다.

 

그런데 원고들의 진료기록부에 의해 ‘입원시각 및 퇴원시각’을 정리하면 아래와 같다.

 

(제1 유형) 입원 및 퇴원 시각을 전혀 알 수 없거나 입원시간이 6시간에 현저히 미치지 못하는 원고들은 수술 이후 실질적인 입원치료, 즉 6시간 이상 병원에 머물러 의사의 처치를 받았다고 볼 수 없다는 것이 명백하다.

 

(제2 유형) 이와 달리 일부 원고들은 입원시간이 6시간 이상으로 기재되어 있기는 하다.

 

그러나 ① 입부의 입원 시각과 퇴원 시각은 정확히 6시간 간격으로 기재되어 있어 진료기록부에 기재된 입원 시각과 퇴원 시각을 쉽게 믿기 어렵다.

 

② 진료기록부 등에 기재된 시각은 대부분 내원시각과 퇴원시각으로 보여서 이런 기재만으로 입원실에 실질적으로 체류한 시간이 6시간 이상이라고 단정하기 어렵다.

 

③ 원고들 중 일부의 입원시각은 첫 산동제(눈의 상태를 진단하거나 치료를 시행하기 위해 동공을 확장시키는 약물. 백내장 수술의 경우에도 수술 전에 산동제를 투입하게 된다) 투입시각보다도 상당히 이른 시각으로 기재되어 있다. 따라서 진료기록부에 기재된 원고들의 입원시각은 병원에 내원한 시각으로 볼 여지가 충분하다.

 

④ 진료기록부 상 수술 시작 및 종료 시각이 정확히 기재되어 있지 않은 경우도 다수 존재하고, 일부 안과의 진료기록부에는 수술 시작 및 종료 시각이 기재되어 있지 않다.

 

⑤ 일부 원고들의 퇴원 총괄지에는 병원별로 동일하거나 일반적인 내용으로 기재되어 있고, 입원 시간대별로 이뤄진 구체적인 처치나 관리 내용이 없으며, 특수처치, 특이소견 등이 없다고 기재되어 있다.

 

⑥ 진단서, 입퇴원 확인서 등에 입원이 필요했다는 취지가 기재된 원고들도 있지만 수술을 받은 날로부터 상당한 기간이 경과한 이후 작성된 것이 많아 보험금 청구를 위해 작성된 것으로 보이고, 개별 원고들에 대한 구체적인 관찰과 처치 내용이 대부분 기록되어 있지 않거나 처치 내용도 안압 약을 투여했거나 환자의 안정을 취하게 했다는 정도이다.

 

⑦ 원고들에게 실제 수술 부작용이나 합병증이 발생했거나 이를 치료했다고 볼 자료도 없는 점 등을 종합해 보면 형식적으로 입원 및 퇴원 시각이 기재된 것만으로 수술을 받고 6시간 이상 병원에 입원해 치료를 받았다고 인정하기 어렵다.

 

(안과의 광고) 백내장 수술을 하는 병원이나 의원 홈페이지나 블로그 등에 ‘5분 내외의 짧은 시술’ ‘수술시간은 10~20분, 회복시간까지 포함하면 수술 당일 2~3시간 정도가 소요된다’라고 광고하고 있다.

 

이런 사정들을 종합하면 원고들이 받은 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰 및 관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고 보기 어렵다.

 

(보험계약자 평등 대우 원칙 위반 여부) 원고들은 피고 보험사들이 종전까지는 동일한 유형의 백내장 수술에 관해 보험금을 지급하다가 원고들에게만 입원의 실질 등의 요건을 근거로 보험금을 지급하지 않는 것은 보험계약자 평등 대우 원칙에 위배된다고 주장한다.

 

그러나 약정된 내용대로 보험금 지급 대상인지에 관해 심사를 엄격히 한다고 해서 형평에 반한다고 보기는 어렵다.

 

(법원 판단) 이런 사정들을 종합하면 원고들이 보험약관에서 정한 입원의료비 보험금을 지급받기 위해 요구되는 입원치료를 받은 사실을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고들의 보험금 청구는 받아들일 수 없다. 글 번호: 44274번.

 

법원은 백내장 수술 자체가 보험약관에서 보상하지 않는 항목에 해당하지는 않지만 수술 후 입원 치료를 받지 않았기 때문에 입원의료비 청구는 받아들일 수 없다고 판결했다.

판결 의미

 

이번 판결은 실손의료보험 약관에서 보장하는 입원의료비 지급 기준을 더욱 명확하게 했다는 점에서 의미가 있다. 단순히 병원에 잠깐 머물렀다고 해서 입원치료로 인정받을 수 없으며, 실질적인 입원 치료가 있었는지 여부가 보험금 지급에 있어 중요한 기준임을 다시 한번 확인시켜 준 판결이다.

 

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