면허증 없는 물리치료사 고용, C-Arm 등 비용 임의비급여한 원장 과징금, 환수

C-Arm 임의비급여

 

과징금처분 취소/요양급여비용 환수처분 취소
1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송, 2심 항소 기각, 대법원 기각

처분 경위
피고 복지부는 원고 병원에 대하여 현지조사를 실시하였는데, 2008년 2월 16일부터 26일까지 물리치료사 시험에 합격하였으나 면허증을 발급받지 않아 물리치료사 자격이 없는 김OO으로 하여금 물리치료를 실시케 하고 2,132,916원 상당을 부당하게 지급받은 사실을 적발했다.

또 통증자가조절법(PCA)료를 기준 금액을 초과하여 5,517,783원 상당을 징수하였다.

 

이와 함께 수가에 포함되어 있어 별도 징수할 수 없는 치료재료대 3,638,042원 상당 및 C-Arm 영상증폭장비료 11,282,780원 상당을 별도로 징수하였다.

 

원고는 이러한 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 총 22,568,970원 상당의 요양급여비용을 피고 공단 및 수진자들에게 부담하게 한 사실이 적발되었다.

이에 피고 보건복지부장관은 업무정지처분 및 과징금 부과 기준을 적용하여 원고에게 위 부당징수금액의 4배인 과징금 90,275,880원을 부과하는 처분을 하였다.

1심 법원
김이 면허 취득 전인 2008년 2월 26일까지 행한 물리치료 행위는 의료기사법 제9조 제1항 본문에서 금지하는 무면허 의료기사가 수행한 업무로 봄이 상당하다.

 

따라서 이 사건 각 처분 중 무면허 의료기사가 실시한 이학요법료 부당청구 부분은 위법하다고 볼 수 없으므로, 원고들의 이 부분 주장은 이유 없다.

대법원
요양기관이 요양급여기준과 절차를 위반하거나 초과해 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나, 그 기준과 절차를 따르지 않고 임의비급여 진료행위를 하고 가입자와 비급여로 하기로 상호 합의해 그 진료비용을 받은 경우에도 기준에 위반된 것으로서 사위 기타 부당청구에 해당한다.

하지만 의료인 등은 최선의 진료를 다할 의무가 있고, 가입자 등 환자도 과도한 비용 부담 없이 유효 적절한 치료를 받을 권리가 있다.

이런 점을 고려하면 요양기관이 건강보험의 틀 밖에서 임의비급여 진료행위를 하고, 그 비용을 가입자 등으로부터 받은 경우라도 진료 불가피성, 의학적 안전성과 유효성, 의학적 필요성을 갖추고, 가입자가 본인 부담으로 진료받는데 대해 동의했다면 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에 해당한다고 볼 수 없다. (대법원 2012년 6월 판결)

원심은 원고들이 보험수가에 포함돼 있어 별도로 징수할 수 없는 치료재료대 3백여만원과 C-Arm 영상증폭장비료 1천여만원을 수진자로부터 별도로 징수했다는 이유만을 들어 관계법령에서 정한 기준과 절차와 다르게 비용을 징수해 이를 사위 기타 부당한 방법에 해당한다고 판단했다.

그러나 원고들은 요양급여기준규칙은 이들 치료재료 및 장비와 같이 새롭게 발명되는 치료재료와 장비가 치료에 사용될 수 있다는 사실을 전혀 예상하지 못하고 제정된 것이다.

 

원고는 가입자 등에게 요양급여기준을 벗어난 진료행위를 하고 그 비용을 지급받더라도 사위 기타 부당한 방법에 해당하지 아니한다는 취지로 다투고 있다.

따라서 원심으로서는 비록 원고들의 이 같은 진료행위가 요양급여기준을 벗어났고, 법정 비급여 진료행위에 해당하지 않더라도 예외적으로 부당하지 아니하다고 볼 사정이 있는지 여부를 심리, 판단했어야 했다.

 

파기환송후 2심 법원 판단
행위수가에 포함된 치료재료대 및 장비료 별도징수는 이른바 임의비급여에 해당하는 것이다.

 

당시 이 사건 병원에서 수진자들에게 이 치료재료 또는 C-Arm 영상증폭장비의 사용과  관련해 그 비용에 관해 충분히 설명하였고, 이에 따라 수진자들이 본인 부담으로 진료받는 것에 대해 동의했음을 인정할 아무런 증거가 없어 원고의 주장은 이유 없다.

판례번호: 1심 2010구합38851,대법원 8673번(2012두80**), 파기환송후 2심
1364번(2013누130**) ·

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