본인부담상한액
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본인부담상한액 초과금은 보험금에서 제외안기자 의료판례 2024. 2. 18. 09:30
건강보험법 상 본인부담상한액 초과금 실손보험 보상 여부 2009년 10월 이후 시행된 2세대 실손보험 보험약관은 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다는 내용이 담겨있다. 하지만 1세대 실손보험 보험약관에는 이런 내용이 포함되어 있지 않음에도 실손보험사들이 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금을 보상 대상에서 제외해 소송으로 비화되는 사례가 적지 않았다. 이와 함께 2세대 실손보험 상품을 판매하는 보험사들이 피보험자들에게 보험 상품을 판매하는 과정에서 ‘본인부담금 상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다’는 점을 정확하게 설명하지 않다가 피보험자들이 보험금 지급 신청을 하면 약관을 보여주며 보험금 지급을 거절하는 사례가 적지 않아 논란이 끊이지 않고 있다. 이처럼 본인부담상한액 초과..
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진료비 본인부담상한제에 따른 2024년 상한액의료이야기 2024. 1. 18. 09:20
건강보험공단 2024년도 본인부담상한액 안내 건강보험공단이 2024년도 본인부담상한액을 발표했다. 2024년도 소득분위별 본인부담상한액은 1 분위가 87만 원, 2~3 분위가 108만 원, 4~5 분위가 167만 원, 6~7 분위가 313만 원, 8 분위가 428만 원, 9 분위가 514만 원, 10 분위가 808 만원이다. 요양병원 입원일수 120일 초과 입원자의 경우는 1 분위가 138만 원, 2~3 분위가 174만 원, 4~5 분위가 235만 원, 6~7 분위가 388만 원, 8 분위가 557만 원, 9 분위가 669만 원, 10 분위가 1050만 원이다. 진료비 본인부담상한제란? 본인부담상한제도는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 건강보험 가입자가 1년간 부담한 본인 일부 부담금(비..
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요양병원 입원 대상, 진료비용 부담액의료이야기 2023. 9. 2. 09:16
요양병원 입원 대상, 진료비 부담액 인구가 점점 고령화되고, 집에서 어르신과 함께 생활하는 가구가 줄어들면서 요양병원에 장기입원해 치료를 받아야 하는 환자들이 증가하고 있다. 요양병원에는 어떤 환자들이 입원하고, 한 달에 들어가는 비용은 대략 어느 정도 되는지, 환자들의 비용 부담을 덜어주기 위한 본인부담상한제에 대해 알아본다. 요양병원 입원 대상 의료법 제36조 제1항에 따르면 요양병원 입원 대상은 노인성 질환자, 만성질환자, 외과 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있으면서 주요 요양이 필요한 환자들이다. 요양병원 입원환자는 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 의료중도, 선택입원군 등 5개 군으로 분류되며, 환자분류군에 따라 하루당 진료비(일당정액수가)가 정해져 있다. 의료최고도에 해당하는 환자는 ADL..
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본인부담상한액 위반 요양병원 환수처분카테고리 없음 2021. 6. 22. 00:01
이번 사건은 요양병원들이 본인부담상한액 사전급여를 악용해 부당청구했다는 이유로 환수처분을 받은 사안입니다. 이 사건의 쟁점은 일부 수급자들이 본인부담상한액에 해당하는 금액을 실제 의료기관에 지급하지 않았음에도 요양병원들이 해당연도에 ‘발생한’ 환자들의 본인부담금이 본인부담상한액을 초과한 경우 이를 기초로 사전급여를 한 게 타당한지 여부입니다. 사건의 기초 사실 원고는 A, B, C는 요양병원을 운영하고 있습니다. 원고들 요양병원은 수진자들이 실제로 부담한 본인 일부부담금이 각 연도별 기준상한금액(2016년 509만원, 2017년 514만원, 2018년도 523만원)을 초과하지 않았음에도 본인부담상액액을 초과한 것으로 사전 적용해 요양급여비용을 청구해 지급받았습니다. 그러자 피고 건강보험공단은 원고들에게 ..
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2019년도 본인부담상한액 확정 고시의료이야기 2019. 1. 23. 11:06
복지부, 건강보험법 시행령 개정 본인부담금 580만원 넘으면 사전급여 2019년도 본인부담상한제 각 소득 분위별 상한액이 확정됐다. 보건복지부는 23일 본인부담상한제 관련 건강보험법 시행령을 개정 고시했다. 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월 1일~12월 31일) 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액을 초과하면 초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도다. 개정 고시에 따르면 요양병원 입원일수 120일 초과자를 기준으로 한 본인부담상한액은 △1분위 125만원 △2~3분위 157만원 △4~5분위 211만원 △6~7분위 280만원 △8분위 350만원 △8분위 430만원 △10분위 580만원 등이다. 이에 따라 본인부담상한제 사전급여는 같은 요양..
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소득 6분위 이상 본인부담상한액 오른다의료이야기 2018. 12. 10. 13:24
복지부, 4구간 이상은 연평균 소득 반영 내년부터 소득 6분위 이상에 해당하는 건강보험 가입자의 본인부담상한액이 상향조정된다. 보건복지부는 본인부담상한제 관련 국민건강보험법 시행령 개정안을 마련해 11일부터 2019년 1월 21일까지 입법예고한다고 밝혔다. 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월 1일~12월 31일) 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액(올해 기준 80만~523만 원)을 초과하면 그초과금액을 건강보험공단이 부담하는 제도다. 이번 입법예고는 지난 7월 시행된 건강보험료 부과체계 개편 사항을 본인부담상한제에 반영하고, 소득수준에 따른 1인당 평균 환급액의 형평성을 보완하기 위한 것이다. 입법예고에 따르면 본인부담상한제는 소득수준..