본인부담상한액 초과금은 보험금에서 제외

건강보험법 상 본인부담상한액 초과금 실손보험 보상 여부

2009년 10월 이후 시행된 2세대 실손보험 보험약관은 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다는 내용이 담겨있다.

 

하지만 1세대 실손보험 보험약관에는 이런 내용이 포함되어 있지 않음에도 실손보험사들이 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금을 보상 대상에서 제외해 소송으로 비화되는 사례가 적지 않았다.

 

이와 함께 2세대 실손보험 상품을 판매하는 보험사들이 피보험자들에게 보험 상품을 판매하는 과정에서 ‘본인부담금 상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다’는 점을 정확하게 설명하지 않다가 피보험자들이 보험금 지급 신청을 하면 약관을 보여주며 보험금 지급을 거절하는 사례가 적지 않아 논란이 끊이지 않고 있다.

 

이처럼 본인부담상한액 초과금에 대한 보상 여부를 두고 논란이 계속되자 대법원은 최근 건강보험법 상 본인부담상한액 초과금의 경우 실손보험 지급 대상에 해당하지 않는다고 결론 내렸다.

 

다음은 사건 내용을 정리한 것이다.

 

A(피보험자)는 2008년 11월 27일 H화재보험의 무배당 보험계약을 체결했다.

 

해당 보험계약에는 질병입원의료비 보장특약(이 사건 특약)이 포함되어 있다.

 

특약의 보험증권 상 보상내역은 ‘질병으로 입원 치료를 할 경우 건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원 제비용, 수술비 전액 및 설제 사용 병실과 기준 병실료 차액의 50%를 지급하는 것이었다.

 

A는 2021년 8월부터 10월 25일까지 3개 병원에 차례로 입원해 총 16회 도수치료와 7회 체외충격파 치료를 받은 뒤 H화재보험에 보험금 지급을 청구했다.

 

실손보험 보상 범위

 

이에 대해 H사는 건강보험법 상 본인부담상한액을 초과하는 금액 111만 원의 경우 병원 또는 건강보험공단에서 환급 가능한 금액이기 때문에 특약에 따른 보상 대상이 아니라며 보험금 지급을 거부했다.

 

그러자 A는 H화재보험을 상대로 보험금 지급 소송을 제기했다.

 

보험금 지급 소송의 쟁점

보험 특약에 따른 보상 대상에 건강보험법 상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부다.

 

이에 대한 대법원 판례가 없고, 하급심의 판단이 엇갈리고 있다.

 

그러자 대법원은 “소액사건이라는 이유로 대법원이 그 법령의 해석에 관해 판단을 하지 않은 채 사건을 종결한다면 국민 생활의 법적 안정성을 해칠 것이 우려된다”면서 “법령 해석의 통일성을 위해 판단한다”라고 밝혔다.

 

보험금 지급 거절 사건

 

2심 법원, 원고 일부 승소 판결

보험계약의 약관 내용 중 특약에 관한 부분이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 약관 내용을 피보험자에게 유리하게 해석해야 한다.

 

2심 법원은 “H사 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 지출한 의료비가 건강보험법 상 본인부담상한액을 초과했는지 여부와 상관없이 피보험자가 지출한 의료비 전액에 관해 보험금을 지급한다는 의미로 해석하는 것이 타당하다”라고 판단했다.

 

건강보험법 상 본인부담상한액 초과금 111만 원도 피보험자인 A에게 지급해야 한다는 것이다.

 

대법원, 2심 판결 파기 환송

반면 대법원은 2024년 1월 25일 건강보험법 상 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 없다며 2심 판결을 파기 환송했다.

 

위에서 설명했듯이 H사 질병입원의료비 보장특약(이 사건 특약) 부분은 실손 의료보험으로서 손해보험의 일종으로, 피보험자가 질병으로 입원치료를 받아 발생한 재산 상 손해로서 ‘건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상 대상으로 삼고 있다.

 

이와 관련해 대법원은 “이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 보는 것이 타당하다”라고 강조했다.

 

이어 대법원은 “본인부담상한액을 초과해 건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다”라고 지적했다.

 

대법원은 “그럼에도 2심 법원은 이 사건 특약에 관한 약관 내용이 명확하지 않다는 것을 전제로 본인부담상한액을 초과해 지급한 의료비 전액에 관해 보험금을 지급한다는 의미로 해석된다고 보아 피보험자 A의 청구를 인용했다”면서 “이런 판단은 보험약관의 해석, 건강보험법 상 본인부담금 상한제에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 잘못이 있다”라고 판결했다.

 

2심 법원, 대법원 판결

 

면책약관 설명의무 위반했다면

하지만 위와 같은 대법원의 판결에도 불구하고 보험사가 보험계약 과정에서 ‘건강보험법 상 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다’는 ‘면책약관’에 대해 충분하게 설명하지 않았다면 설명의무 위반으로 보험금을 지급해야 한다는 판결도 있다.

 

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2023.10.06 - [안기자 의료판례] - 실손보험사, 본인부담상한제 환급액 '지급' 판결

실손보험사, 본인부담상한제 환급액 '지급' 판결