실손보험사, 본인부담상한제 환급액 '지급' 판결

실손보험사의 본인부담상한제 환급액 미보상 설명의무

본인부담상한제는 건강보험공단이 환자들의 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 개인별 소득구간(1~10 분위) 상한금액을 초과하면 해당 초과 금액을 환급해 주는 제도이다.
 
예를 들어 2023년 기준으로 소득 9 분위에 해당해 1년간 본인부담 상한액이 497만 원인 A 씨가 암 진단을 받아 P대학병원에서 수술을 하고 입원 치료를 받으면서 건강보험이 적용되는 진료비로 1,000만 원을 병원에 납부했다고 치자.
 
그러면 A 씨는 2024년 건강보험공단으로부터 본인부담 상한액인 497만 원을 초과한 503만 원을 돌려받게 된다.
 
그런데 2009년 10월부터 시행된 2세대 실손보험은 건강보험 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보상하지 않는다는 보험약관을 추가했다.
 
이 때문에 실손보험 계약 당시 이런 내용을 정확하게 인식하지 못한 채 덜컥 실손보험 계약을 체결했다가 막상 질병이 발생해 보험금을 청구하면 본인부담상한액 초과 환급금에 대해서는 보상을 받지 못해 분쟁으로 이어지는 사례가 속출하고 있다.
 
아래 사안 역시 실손보험 가입자가 질병이 발생해 보험금을 청구하자 보험사가 본인부담상한액 환급금 지급을 거부해 보험금 지급 소송을 제기한 사안이다.
 

실손보험과 본인부담상한 환급

 

본인부담상한액 환급금 지급 거부 사건

K는 2011년 A 보험사와 하나의 상해 당 또는 하나의 질병 당 각각 5,000만 원을 보상하는 실손보험 계약을 체결했다.
 
보상금액은 입원실료, 입원 제 비용, 입원수술비, 상급병실료 차액 등이었다.
 
다만 보험 약관 제12조는 건강보험법 상 건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 지급받은 본인부담상한제 환급금에 대해서는 보상하지 않는 것으로 명시하고 있었다.
 
K는 이후 질병으로 병원 등에서 입원치료를 받은 뒤 보험계약 입원 의료비 지급 약정에 따라 2020년 8월부터 2022년 11월까지 입원한 치료비를 지급해 달라고 A 보험사에 보험금을 청구했다.
 
그런데 A 보험사는 입원 치료비 상당의 보험금을 지급하면서도 약관 제12조에 따라 본인부담 상한 금액을 초과하는 ‘이 사건 본인부담상한액 환급금’ 3,094만 원에 대해서는 지급하지 않았다.
 
그러자 K는 A 보험사를 상대로 보험금 지급 소송을 청구했다.
 
이에 대해 A 보험사는 “보험 약관 제12조에 따라 본인부담금 중 본인부담 상한제에 의해 건강보험공단으로부터 사후에 환급되는 금액에 대해서는 보험금 지급 의무가 면제된다”라고 주장했다.

 

보험금 지급 거부 소송 사건

 

법원의 판단

이 사건에 대해 법원은 K의 손을 들어줬다. 다음은 법원의 판결 내용을 정리한 것이다.
 

가. 건강보험법 관련 조항

법원은 “결국 보험금 지급 면책 약관은 본인부담상한액을 초과해 최종적으로 건강보험공단이 부담하는 금액에 대해서는 보험사의 보험금 지급 의무가 면제된다는 취지”라고 설명했다.
 
그러면서 법원은 “이 사건 본인부담상한제 환급금 3,094만 원은 본인부담상한액을 초과해 K가 부담한 본인부담금으로서 건강보험공단으로부터 환급받은 금액이므로 보험사의 보험금 지급 의무가 면제된다”라고 판단했다.
 
이에 따라 법원은 건강보험법에 따른 본인부담상한액 환급액은 보험 면책약관에 따라 보험사의 보험금 지급 의무가 면제된다며 보험사의 주장을 받아 들었다.
 

나. 설명의무 위반에 대한 판단

이에 대해 K는 “보험계약을 할 당시 위 면책약관(건강보험법 상 본인부담상한액)에 대해 안내받은 사실이 없다”라고 주장했다.
 
K는 보험계약 당시 청약서의 ‘보험 계약자 또는 피보험자에게 계약 전 알릴 의무사항 및 보험금 지급 사유, 제반 사항 등을 포함한 약관의 주요 내용과 상품 내용에 대해 자세히 설명하고 보험 계약자 또는 피보험자가 직접 사실대로 고지하도록 안내 및 확인하였습니다’라고 적힌 질문 사항에 ‘예’라고 기재했다(제2호 증거).
 
그렇다면 K는 건강보험법에 따른 본인부담상한액 초과금에 대해서는 보험금이 지급되지 않는다는 약관 상 면책조항에 대해서도 상세하게 설명을 들었다고 할 수 있을까?
 

법원 판결

 
상법 및 약관규제법 제3조에 따르면 보험자는 보험계약을 체결할 때 보험 계약자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험 상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요 내용에 대해 구체적이고 상세하게 설명해야 한다.
 
대법원은 만약 보험사가 이런 보험약관의 설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판결한 바 있다.
 
이 사건을 심리한 법원은 “본인부담상한제에 따른 환급금 면책약관은 건강보험법에 따른 본인부담상한액 제도를 전제로 그 환급금액 상당 보험금 지급 의무를 면제하는 것으로서 그 의미와 내용이 비교적 전문적이거나 복잡해 일반인으로서는 이를 미리 예상하기 어렵다”라고 환기시켰다.
 
보험계약 당시 보험사는 단순히 약관을 교부하거나 이를 개괄적으로 설명하는 정도에 그칠 것이 아니라 위 면책약관의 의미와 효과를 보험 계약자가 충분히 인식할 수 있도록 설명했어야 한다는 의미다.
 
법원은 “이 사건 본인부담금 분쟁의 발생 경위나 경과 등에 비춰 K는 위 면책약관의 존재조차 잘 알지 못하고 있었던 것으로 보이므로, 개괄적 내용에 불과한 제2호 증거의 기재만으로는 위 보험 계약 당시 면책약관에 대한 명시 및 설명의무가 충분히 이행되었다고 인정하기 부족하다”라고 판단했다.
 
이와 함께 법원은 “보험사가 제출한 증거만으로는 당시 보험사가 위 면책약관을 포함한 보험약관에 대한 명시 및 설명의무를 이행했다고 인정하기 어려우므로 결국 K의 항변은 이유가 있으며, 보험사의 항변은 이유가 없게 되었다”라고 강조했다.
 
이에 따라 법원은 “A 보험사는 K에게 건강보험 본인부담상한액 초과금으로 지급하지 않은 3,094만 원의 보험금을 지급할 의무가 있다”라고 결론 내렸다.
 

글 번호: 350683번. 이 사건 보험금 관련 판결문이 필요하신 분은 아래 설명대로 이메일 주소를 남겨주세요.

 

실손보험 가입자 주의할 점

실손보험 가입을 고려하고 있다면 위의 사례에서처럼 보험약관을 꼼꼼하게 살펴야 한다. 특히 건강보험법에 따른 본인부담상한액을 초과해 건강보험공단으로부터 환급받는 금액에 대해서는 보험금에서 차감하는지 등을 확인하지 않고 보험에 가입했다가 낭패를 볼 수 있다.
 
만약 실손보험 보험금을 청구한 직후 이런 사실을 알게 되었다면 보험계약 당시 이런 내용이 포함된 보험약관에 대해 충분히 인지할 수 있을 정도로 설명을 들었는지 여부가 추후 분쟁에서 쟁점이 될 것으로 보인다.
 

보험금 지급 거부 판결문 신청

 
2021.11.29 - [안기자 의료판례] - 실손보험금에서 본인부담상한제 환급금 차감 못한다

실손보험금에서 본인부담상한제 환급금 차감 못한다