실손보험금에서 본인부담상한제 환급금 차감 못한다

실손의료보험과 본인부담상한제 초과금

본인부담상한 초과금 환급 경위

피고는 2007년 12월 원고 보험사와 보험계약을 체결했다.

 

피고는 2015년부터 2019년까지 추간판탈출증, 손목관절증 등으로 병원에서 치료를 받고 원고 보험사로부터 보험금 2억여원을 지급받았다.

 

본인부담 상한 초과금 반환 요구소송

피고는 본인부담금상한제에 따라 2015년부터 2019년까지 본인부담금을 초과해 부담한 부분에 대해 건강보험공단으로부터 사후환급금으로 2238만원을 환급받았다.

 

그러자 원고는 피고를 상대로 부당이득금 반환소송을 제기했다.

 

본인부담상한제란

본인부담상한제

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 환자들의 경제적 부담을 덜어주기 위해 1년간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액을 초과하면 그 초과금액을 건강보험공단이 다음 해에 환자에게 환급해 주는 제도다.

 

개인별 상한금액은 소득구간별로 1~10분위로 분류되는데 2021년을 예로 들면 1분위 81만원, 2~3분위 101만원, 4~5분위 152만원, 6~7분위 282만원, 8분위 352만원, 9분위 433만원, 10분위 584만원 등이다.

 

예를 들어 소득구간이 10분위인 A씨가 2021년 암치료를 받으면서 비급여를 제외한 본인부담금으로 1,000만원을 의료기관, 약국 등에 지급했다면 2022년 건강보험공단으로부터 본인부담금 상한 초과금 416만원을 돌려받게 된다.

 

보험사의 주장

원고(보험사)의 주장

원고는 피고가 원고로부터 지급받은 보험금 1억 9762만원 중 본인부담금상한제에 따라 건강보험공단으로부터 환급받은 본인부담상한 환급금은 보험계약의 보상대상이 아님에도 취득한 것이기 때문에 부당이득인 환급금 2,238만원을 반환해야 한다고 주장했다.

 

가입자의 주장

피고(보험가입자)의 주장

피고는 본인부담금상한제에 따라 건강보험공단으로부터 본인부담상한 초과금을 환급받은 부분에 대해서는 실손의료비 보험으로 보상하지 않는다는 내용은 2009년 10월경부터 보험약관에 기재된 것이지만 자신은 그와 같은 내용이 약관에 명시되지 않은 2007년 12월 보험계약을 체결했다고 주장했다.

 

따라서 2009년 10월 개정된 보험약관의 적용을 받지 않아 본인부담상한제 초과분 환급금을 부당이득했다고 볼 수 없다고 반박했다.

 

1심 법원의 판결

1심 법원 원고 보험사 승소 판결

2009년 10월 이후 체결된 원고 보험사의 보험계약 약관에는 본인부담금상한제에 따라 피보험자가 환급받을 수 있는 금액은 보상 범위에서 제외한다고 명시되어 있다.

 

그러나 2007년 12월 피고가 체결한 보험계약에는 약관상 위와 같은 규정이 명시되어 있지 않다.

 

하지만 피고의 보험계약 약관상 보상하는 대상을 ‘피보험자가 부담하는 본인부담금’으로 명시하고 있다.

 

따라서 피보험자가 당초에 본인부담금으로 일정 비용을 부담했다가 사후에 본인부담금상한제에 따라 초과 부담한 부분을 건강보험공단으로부터 환급받았다면 결국 환급받는 부분을 제외한 나머지 비용만이 피보험자의 본인부담에 해당한다고 할 것이다.

 

또 본인부담금 상한제에 따라 환급받은 부분은 본인부담금이 아닌 것이 되어 보함계약의 보상대상이 아니라고 보는 게 타당하다.

 

따라서 피고가 건강보험공단으로부터 환급받은 2,238만원은 결과적으로 본인부담금이 아닌 것이 되어 이 사건 보험계약상 보험금 지급대상이 아니라고 보는 게 타당하다.

 

그러므로 피고는 위 돈을 법률상 원인 없이 취득하고 그로 인해 원고에게 같은 금액 상당의 손해를 가했다고 할 것이어서 원고에게 2,238만원을 지급할 의무가 있다.

 

2심 법원은 1심 법원과 판단을 달리했다

2심 법원 피고 승소 판결

원고 보험사는 피고가 본인부담상한제에 따라 환급 받은 금액과 관련해 보험계약이 무효, 취소, 해제 등으로 소멸했다는 것을 구체적으로 주장하면서도 증명하지 못하고 있다.

 

실비보험에 가입한 피고가 의료기관 등에 의료비를 납부할 당시에는 위 본인부담 상한 초과 환급금 상당액도 ‘피보험자인 피고가 부담한 본인부담금’에 해당했다는 것은 명백하다. (피보험자는 환급금 상당액을 ‘본인부담금으로 납부’한 후 사후에 환급받는 것이다.)

 

피고가 원고와 맺은 보험계약에는 본인부담금상한제에 따라 사후 환급이 가능한 금액을 ‘보상하지 않는 손해’로 규정하고 있지 않다.

 

본인부담금상한제는 2004년 6월 29일 건강보험법 시행령으로 신설되어 2007년 이 사건 보험계약 체결 당시에 이미 시행 중이었다.

 

이 사건 보험계약에서 보상하는 ‘피보험자가 부담하는 건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’으로 명시하고, 보상하지 않는 손해에 ‘본인부담금상한제로 인한 사후 환급이 가능한 금액’이 기재되어 있지 않다.

 

그럼에도 위의 본인부담금을 사실상 ‘본인부담금상한액’으로 해석하는 것은 약관 작성자인 원고에게만 너무 유리한 자의적인 해석일 뿐만 아니라 사실상 개정된 표준약관의 내용을 소급하여 적용하는 결과가 되어 심히 부당하다.

 

원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 본인부담금상한제로 인한 사후 환급 가능한 금액을 보상에서 제외한다고 설명하였다고 인정할 증거도 없다.

 

“본인부담금상한제 환급금을 실비보험금에서 배제하는 것은 취약계층 역차별”

 

본인부담금상한제의 환급금 성격은 건강보험의 보장성 강화를 위해 건강보험공단에서 지급하는 ‘보험급여’에 해당하는 것이다.

 

따라서 별다른 근거 없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담금상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다.

 

결론

그렇다면 원고 보험사의 이 사건 청구는 이유 없어 기각할 것이다. 제1심 판결은 이와 결론을 달리해 부당하므로 피고 보험가입자의 항소를 받아들여 이를 취소하고, 원고의 청구를 기각한다. 글 번호: 40317번

 

판결문 신청방법 안내

2021.11.26 - [안기자 의료판례] - 실손의료비 보험금과 본인부담상한제 환급금은 별개

실손의료비 보험금과 본인부담상한제 환급금은 별개