반응형 요양급여8 천연물신약은 생약제제여서 한의사 처방 못한다 골관절염치료제 천연물신약인 '레일라정'은 서양의학적원리에 따라 제조한 생약제제여서 한의사가 처방할 수 없다는 판결. 사건: 약제 요양급여 결정처분 취소 판결: 1심 원고 소 각하, 2심 항소 기각 사건의 개요 원고는 한의사협회와 한의사들이다. 원고들은 피고 보건복지부가 천연물신약 골관절염치료제 ‘레일라정’에 대해 요양급여 대상으로 결정하고, 그 상한금액을 480원으로 고시하자 약제 요양급여 결정처분 취소 소송을 제기했다. 피고의 본안전 항변 이 사건 고시는 의사와 한의사의 처방권에 관한 게 아니고, 레일라정은 서양의학적 원리에 따라 제조된 생약제제로서 약사법에 따른 품목허가가 되어 있다. 그러므로 원고 한의사들은 레일라정을 요양급여 대상으로 결정하고 상한금액을 정한 고시의 취소 여부와 관계없이 이 사건 .. 2017. 11. 5. 정형외과의원이 물리치료를 하고 관절강 내 주사비용을 별도로 받고, 관절염환자에게 주사제 비용, 주사 실시 비용까지 받다가 과징금 처분 (정형외과의원) 부당이득금 반환 등 1심 원고 패, 2심항소 기각 피고 보건복지부는 C정형외과의원에 대해 현지조사를 했다. 요양급여적용기준 및 방법 세부사항 개정전 고시에 따르면 관절염 환자에게 물리치료와 관절강 내 주사를 모두 실시한 경우 둘 중 하나만 요양급여 대상이 된다. 따라서 공단으로부터 물리치료비용을 지급받으면 환자로부터 관절강 내 주사비용을 받아서는 안되지만 이를 지급받았다.(1위반 사항) 또 일부 관절염 환자에게 물리치료를 하지 않았음에도 마치 실시한 것처럼 건강보험공단으로부터 비용을 부당하게 지급받았다(2위반 사항). 또 관절염 환자에게 관절강 내 주사를 한 경우 주사제 비용은 전액 환자로부터 받되 주사 실시 비용은 30%만 환자로부터 받아야 하지만 주사제 비용뿐만 아니라 주사 실시 비용.. 2017. 8. 15. 라식수술 검사비를 비급여가 아닌 요양급여비용으로 청구한 안과의원 과징금 (라식수술) 과징금 등 부과처분 취소 1심 원고 일부 승, 2심 원고 승, 대법원 파기환송, 2심 소 취하 원고는 00안과의원을 개설해 라식수술, 백내장수술, 녹내장수술 등의 진료행위를 하고 있다. 피고 보건복지부는 현지조사 결과 원고가 시력교정술을 위해 내원한 수진자에게 라식수술 전후 검사비용은 비급여 대상임에도 그 비용을 요양급여비용으로 청구했다는 이유로 156일 업무정지 처분에 갈음해 과징금 46,879,150원을 부과하는 처분을 했다. 또 피고 건강보험공단은 원고에 대해 총부당금액으로 조사된 9,375,830원의 환수처분을 했다. 원고 주장 현행 건강보험 제도에서 요양급여 대상인지 여부는 비급여로 명시되지 않은 것은 기본적으로 모두 급여적용을 하는 것을 원칙으로 하고 있다. 그런데 원고는 라식수술.. 2017. 8. 15. 심평원이 척추고정술 비용을 삭감하자 법원이 급여 인정기준을 충족한다며 취소한 사안 척추고정술 급여 인정기준 사건: 요양급여 감액조정처분 취소 판결: 1심 원고 일부 승, 항소 기각, 대법원 상고 기각 원고 병원은 송00를 포함한 6명의 환자에 대해 척추고정술을 시행한 후 피고 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다. 그러자 피고는 협착의 정도가 미미하고, MRI 상 추간공 협착(Foraminal stenosis)이 명확하게 관찰되지 않으며, 다른 부위의 협착도 심하지 않아 감압술로 치료가 가능하다는 등의 이유로 치료재료대, 행위료 등을 감액처분했다. 원고 주장 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법과 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 규정에 따른 요양급여를 행한 것이어서 비용을 감액한 이 사건 각 처분은 위법하다. 법원 판단 환자 최OO은 신경학적 손상 여부를 알 수 없으나 요추 .. 2017. 5. 28. 백혈병환자들이 임의비급여, 과잉진료했다며 진료비 반환을 요구한 사건 백혈병 치료비 임의비급여사건 부당이득금 반환 1심 원고 패소 청구 취지 원고는 피고의 병원에서 백혈병으로 치료를 받았다. 원고는 피고에게 지급한 치료비 중에서 ▲건강보험이 적용돼 보험급여해야 하므로 원고에게 청구해서는 안되는 부분 ▲이미 검사료의 소정점수에 포함되어 별도 징수할 수 없거나 일정한 기준을 넘어버려 요양급여로 인정할 수 없는 부분 ▲식약청 허가사항이 아니므로 환자에게 투약할 수 없어 원고들이나 수진자에게 진료비를 청구할 수 없는 부분 ▲원고들이 선택진료를 신청하지 아니하였거나 선택진료 신청 확인이 되지 아니하여 피고가 원고에게 진료비를 청구할 수 없는 부분 등은 진료비를 청구하지 않아야 하는데 청구하여 지급하였으므로 그 금액에 상당한 부당이득이 발생하였다. 법원 판단 구체적으로 어떤 내용의 .. 2017. 5. 15. 이전 1 2 다음 반응형
