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의료급여법7

정신보건전문인력 장기유급휴가과 입원료 차등제 산정기준 정신의료기관이 사회복지사의 정신보건전문인력, 간호조무사의 간호인력 산정기준을 위반해 의료급여비용을 거짓청구했다며 보건복지부가 업무정지했지만 법원이 처분 취소. 사건: 영업정지처분 취소 판결: 1심 원고 승, 2심 항소 기각 원고는 병원을 운영중인데 피고 보건복지부는 현지조사를 실시한 결과 원고가 의료급여법을 위반해 의료급여비용을 청구했다며 업무정지처분을 했다. 처분사유 정신보건사회복지사 이00가 병가로 실제 근무하지 않았음에도 정신보건전문요원 인력으로 산정해 입원료 차등제 산정기준 위반 청구 간호조무사 신00가 외래 및 원무과 업무를 병행했음에도 정신건강의학과 간호인력으로 신고해 입원료 차등제 적용 기관등급을 실제 G3등급이지만 G2등급으로 청구 이에 피고는 원고 병원에 대해 업무정지처분을 내렸다. 법원.. 2017. 11. 1.
보건복지부 현지조사 거부하다 업무정지 현지조사 거부 요양기관, 의료급여기관 업무정지처분 취소 1심 원고 패 피고 보건복지부는 원고가 운영하는 의원을 상대로 현지조사에 착수했지만 원고가 조사를 거부하는 것으로 판단, 그 다음날 조사를 중단하고 철수했다. 이에 피고는 원고가 의료급여법상 소속 공무원의 검사 또는 질문을 거부, 방해 또는 기피했다는 이유로 의료급여기관 업무정지 1년 처분을 통보했다. 원고의 주장 -행정조사기본법에 따른 현지조사 목적과 대상 등에 대한 사전고지 의무 위반. -관계서류 제출 요구서의 기재사항 위반. -전산자료를 모두 소실해 복구해야 하는 상황이어서 자료 준비시간 필요. 법원의 판단 현지조사의 특성상 이를 미리 통지할 경우 관련 자료를 소급해 작성하거나 관계인들의 진술을 맞추는 방법으로 조사 목적을 달성할 수 없도록 할.. 2017. 10. 11.
진료의뢰서가 없이 진료, 현지조사 제출명령 위반으로 업무정지처분했지만 법원이 처분취소 (진료의뢰서) 업무정지처분 취소 1심 원고 승(소송 종결) 피고 보건복지부는 원고 병원에 대해 현지조사한 결과 ▲관계서류 제출명령 위반 ▲업무정지 기간 중 의료급여 진료 ▲의료급여 절차를 위반해 의료급여기관을 이용한 경우 비용총액을 100/100으로 수급자가 부담해야 하지만 의료급여비용으로 청구를 적발했다. 또 ▲의료급여 절차를 위반한 경우 원외처방에 따른 약제비를 수급자가 전액 본인 부담하도록 처방해야 함에도 의료급여로 표기해 약국이 약제비를 청구하게 한 부분 등을 적발했다. 이에 피고는 의료급여법에 의거, 원고에 대해 1년 의료급여기관 업무정지처분을 했다. 원고 주장 관계법령상 물리치료대장이라는 제목과 양식을 사용해 물리치료 결과를 기재하라는 규정이 없다. 뿐만 아니라 원고는 별도의 물리치료대장을 작.. 2017. 8. 28.
요실금수술 본인부담금 과다청구…과징금 소멸시효는 5년? 과징금 소멸시효 사건 과징금 부과처분 무효 확인 판결 1심 원고 패(소송 종결) 처분 경위 피고는 2006. 11.경 이 사건 의원에 대하여 2005. 1. 1.부터 2006. 9. 30.까지의 건강보험 요양급여 내역 전반에 관한 현지조사를 실시하였다. 그 결과 요실금수술 치료재료인 Safyre, T-Sling 등을 구입하여 사용하였음에도 보다 값비싼 치료재료인 IRIS를 구입하여 사용한 것처럼 하여 요양급여비용 65,253,726원, 의료급여비용 5,298,530원을 부당하게 지급받았다. 또한 Safyre의 구입가격을 실거래보다 높여 본인부담금을 과다청구하여 요양급여비용 72,552,602원, 의료급여비용 2,149,714원을 부당하게 지급받은 사실을 적발하였다. 이에 피고는 140일(원래 월평균 부당.. 2017. 5. 3.
정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 정해진 날짜에 제출하지 않아 의료급여비용 일부를 지급하지 않은 사례 의료급여 정신과 입원료 삭감 사건: 진료비 삭감처분 무효확인 등 판결: 1심 원고 청구 기각, 2심 항소 기각, 대법원 2012년 4월 각하 처분 경위 원고는 의료급여법에 따른 의료급여기관인 병원을 운영하고 있다. 원고는 의료급여수가의 기준 및 일반기준에 따른 원고 병원의 정신과 기관등급이 G2에 해당된다는 전제 하에 피고에게 2010년 4/4분기 의료급여비용심사청구를 하였다. 피고는 원고 병원이 4/4분기 의료급여 정신과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 2010. 9. 20.까지 제출하지 않았으므로 병원의 정신과 기관등급을 G5로 인정하여 의료급여비용 중 일부를 지급하지 아니하기로 하는 취지의 심사결정을 하여 그 결과를 원고에게 통보하였다. 원고 주장 이 사건 고시조항은 의료기관 기관등급을 조속히 확정.. 2017. 4. 22.
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