의료급여비용
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의원이 심평원에 병실공동이용 신고를 하지 않고 타 의원 병실을 이용했다가 정산처분안기자 의료판례 2019. 5. 27. 06:00
의원이 심평원에 병실공동이용동의서를 제출하지 않고 타 의원의 병실을 이용하고도 자신의 의원에 입원한 것처럼 의료급여비용을 청구했다가 정산처분을 받은 사안 사건: 의료급여비용 정산처분취소청구 등 판결: 1심 원고 패소 사건의 개요 원고들은 건물 중 4층에서 E의원을 운영했다. F는 원고 의원과 같은 건물 3층에서 G의원(2외과의원)을, H는 같은 건물 5층에서 I의원(1외과의원)을 각 운영했다. 보건복지부는 E의원에 대한 현지조사를 실시한 결과 원고 의원이 환자들을 1, 2외과의원에 입원시키고 E의원에 입원한 것처럼 의료급여비용을 청구했다며 피고 심평원에 관련 자료를 통보했다. 이에 피고는 해당 비용을 의료급여비용에서 정산처분했다. 원고의 주장 원고는 F, H의 동의를 얻어 피고 심평원에 ‘ 1, 2외과의..
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정신보건전문인력 장기유급휴가과 입원료 차등제 산정기준안기자 의료판례 2017. 11. 1. 12:12
정신의료기관이 사회복지사의 정신보건전문인력, 간호조무사의 간호인력 산정기준을 위반해 의료급여비용을 거짓청구했다며 보건복지부가 업무정지했지만 법원이 처분 취소. 사건: 영업정지처분 취소 판결: 1심 원고 승, 2심 항소 기각 원고는 병원을 운영중인데 피고 보건복지부는 현지조사를 실시한 결과 원고가 의료급여법을 위반해 의료급여비용을 청구했다며 업무정지처분을 했다. 처분사유 정신보건사회복지사 이00가 병가로 실제 근무하지 않았음에도 정신보건전문요원 인력으로 산정해 입원료 차등제 산정기준 위반 청구 간호조무사 신00가 외래 및 원무과 업무를 병행했음에도 정신건강의학과 간호인력으로 신고해 입원료 차등제 적용 기관등급을 실제 G3등급이지만 G2등급으로 청구 이에 피고는 원고 병원에 대해 업무정지처분을 내렸다. 법원..
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왕진결정통보서 받지 않고 요양시설 왕진하다 업무정지…법원, 처분 취소안기자 의료판례 2017. 8. 31. 23:10
(왕진절차 위반) 의료급여기관 업무정지처분 취소 1심 원고 승, 2심 항소 기각(소송 종결) 피고 보건복지부는 원고가 개설ㆍ운영하는 의료급여기관인 OOOOO의원에 대해 현지조사를 실시했다. 피고는 원고가 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 '왕진결정통보서'를 받지 않았음에도 불구하고 OOOOO의원과 다른 장소에 있는 OOOO을 방문, 거동이 불편한 노인 환자들을 진료한 다음 의료급여비용 12,918,510원을 청구한 사실을 적발했다. 또 그와 관련해 원외처방전을 발행, 약국으로 하여금 24,436,730원의 의료급여비용을 청구하도록 한 사실도 확인했다. 이와 함께 정량 당뇨검사 의료급여비용 54,104원을 부당청구한 사실을 적발했다. 이에 피고는 365일간 의료급여기관 업무정지를 명했다. 법원의 판단 응급환자..
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요실금수술 검사결과를 조작하다 업무정지안기자 의료판례 2017. 8. 30. 07:05
(요실금수술) 의료급여기관 업무정지처분 취소 1심 원고 일부 승 피고 보건복지부는 원고 산부인과에 대해 현지조사를 했다. 그 결과 원고들이 환자들에게 인조테이프를 이용한 요실금 수술을 하고 의료급여비용을 청구하면서 요류역학검사 결과가 요양급여기준에 부합하지 않은 경우 일부 수진자의 검사결과를 요양급여기준에 맞게 조작했다. 원고는 이런 방법으로 의료급여비용 382만원을 부당청구했다고 판단, 업무정지 54일 처분을 했다. 법원의 판단 원고들이 요실금 수술을 한 수진자 E, G, F에 대한 요류역학검사 결과에서 나타난 그래프 파형 및 검사 수치가 다른 환자의 것과 동일하거나 상당 부분 일치한다. 의료기기회사 대표이사인 L은 경찰 조사에서 'K는 저의 지시를 받고 계속해서 병원 측의 요구가 있으면 검사결과 바꿔..
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진료의뢰서가 없이 진료, 현지조사 제출명령 위반으로 업무정지처분했지만 법원이 처분취소안기자 의료판례 2017. 8. 28. 09:25
(진료의뢰서) 업무정지처분 취소 1심 원고 승(소송 종결) 피고 보건복지부는 원고 병원에 대해 현지조사한 결과 ▲관계서류 제출명령 위반 ▲업무정지 기간 중 의료급여 진료 ▲의료급여 절차를 위반해 의료급여기관을 이용한 경우 비용총액을 100/100으로 수급자가 부담해야 하지만 의료급여비용으로 청구를 적발했다. 또 ▲의료급여 절차를 위반한 경우 원외처방에 따른 약제비를 수급자가 전액 본인 부담하도록 처방해야 함에도 의료급여로 표기해 약국이 약제비를 청구하게 한 부분 등을 적발했다. 이에 피고는 의료급여법에 의거, 원고에 대해 1년 의료급여기관 업무정지처분을 했다. 원고 주장 관계법령상 물리치료대장이라는 제목과 양식을 사용해 물리치료 결과를 기재하라는 규정이 없다. 뿐만 아니라 원고는 별도의 물리치료대장을 작..
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퇴직 간호사를 직원의 실수로 간호등급에 포함 시킨 병원…법원 5배 과징금 처분 취소안기자 의료판례 2017. 6. 25. 08:21
(정신병원간호등급 위반) 과징금 부과처분취소 1심 원고 승, 2심 항소 기각 원고는 C병원을 운영하면서 당초 정신과, 한방내과, 한방재활의학과, 사상체질과 및 침구과로 개설허가를 받았다가 2010년 정신과, 한방내과, 가정의학과로 진료과목을 변경했다. 보건복지부는 정신의학과 의사, 간호사 등의 인력 확보 수준에 따라 정신건강의학과를 진료과목으로 하는 의료급여기관에 대해 G1~G5 등급까지 분류해 각 등급별로 입원수가를 차등화하고 있다. 피고 보건복지부가 원고에 대해 감사한 결과 간호사 D는 이 사건 병원에서 퇴직했지만 원고는 D가 계속 근무한 것처럼 통보해 실제 G3 등급임에도 G2 등급으로 신고해 의료급여비용 5천여만원을 부당 수령했다. 이에 피고는 업무정지 73일에 갈음해 총 부당금액의 5배인 2억 ..
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의료급여의뢰서가 없는 의료급여환자 진료, 사회복지사 인센티브 위반 병원 과징금안기자 의료판례 2017. 6. 18. 07:16
(의료급여환자진료의뢰서) 과징금부과처분 취소 1심 원고 승, 2심 항소 기각(소송 종결) 원고는 E요양병원을 운영하고 있는 사회복지법인인데 피고 보건복지부는 현지조사에서 건강보험공단으로부터 합계 17,590,360원의 의료급여비용을 부당하게 지급받았음을 적발했다. 원고는 일부 수급권자의 경우 의료급여의뢰서 없이 내원해 진료 받았음에도 이를 의료급여기금에서 부담하도록 청구하고, 원외처방에 따른 약제비를 의료급여로만 표기해 약국 약제비를 청구하게 했다(의료급여 절차 위반 청구). 또 사회복지사 F가 행정보조 업무 등을 주로 맡아 필요인력 인센티브 요건을 갖추지 못했음에도 1일당 1,710원씩을 청구해 왔다(필요인력 인센티브 산정기준 위반). 법원 판단 피고가 부당청구 환자로 분류한 G, H, I는 조사대상 ..
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안과의원이 백내장수술 인공수정체 렌즈 비용을 청구하자 부당청구 과징금…부당금액 산정이 잘못됐다는 판결안기자 의료판례 2017. 5. 2. 07:13
인공수정체 부당청구 사건 과징금처분 취소 판결 1심 원고 승, 2심 피고 항소 기각 처분 경위 피고 복지부는 2007. 5. 15 사건 안과의원에 대한 현지조사를 실시했다. 그 결과 백내장 수술시 인공수정체(렌즈)를 76,965원에 구입하여 사용한 후 상한금액인 150,970원을 청구한 것을 비롯하여 원고 최OO가 위 안과의원을 단독으로 운영하는 동안 총 14,556,950원의 의료급여비용을 부당하게 청구한 사실을 적발했다. 또 복지부는 원고들이 위 안과의원을 공동 운영하는 동안 총 3,655,030원의 의료급여비용을 부당하게 청구했다고 판단했다. 이에 피고는 원고 최OO에 대하여 87일의 업무정지처분에 갈음하여 총부당금액의 5배로 산출한 과징금 72,784,750원을, 원고들에 대하여 과징금 18,27..