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의료급여비용12

퇴직 간호사를 직원의 실수로 간호등급에 포함 시킨 병원…법원 5배 과징금 처분 취소 (정신병원간호등급 위반) 과징금 부과처분취소 1심 원고 승, 2심 항소 기각 원고는 C병원을 운영하면서 당초 정신과, 한방내과, 한방재활의학과, 사상체질과 및 침구과로 개설허가를 받았다가 2010년 정신과, 한방내과, 가정의학과로 진료과목을 변경했다. 보건복지부는 정신의학과 의사, 간호사 등의 인력 확보 수준에 따라 정신건강의학과를 진료과목으로 하는 의료급여기관에 대해 G1~G5 등급까지 분류해 각 등급별로 입원수가를 차등화하고 있다. 피고 보건복지부가 원고에 대해 감사한 결과 간호사 D는 이 사건 병원에서 퇴직했지만 원고는 D가 계속 근무한 것처럼 통보해 실제 G3 등급임에도 G2 등급으로 신고해 의료급여비용 5천여만원을 부당 수령했다. 이에 피고는 업무정지 73일에 갈음해 총 부당금액의 5배인 2억 .. 2017. 6. 25.
의료급여의뢰서가 없는 의료급여환자 진료, 사회복지사 인센티브 위반 병원 과징금 (의료급여환자진료의뢰서) 과징금부과처분 취소 1심 원고 승, 2심 항소 기각(소송 종결) 원고는 E요양병원을 운영하고 있는 사회복지법인인데 피고 보건복지부는 현지조사에서 건강보험공단으로부터 합계 17,590,360원의 의료급여비용을 부당하게 지급받았음을 적발했다. 원고는 일부 수급권자의 경우 의료급여의뢰서 없이 내원해 진료 받았음에도 이를 의료급여기금에서 부담하도록 청구하고, 원외처방에 따른 약제비를 의료급여로만 표기해 약국 약제비를 청구하게 했다(의료급여 절차 위반 청구). 또 사회복지사 F가 행정보조 업무 등을 주로 맡아 필요인력 인센티브 요건을 갖추지 못했음에도 1일당 1,710원씩을 청구해 왔다(필요인력 인센티브 산정기준 위반). 법원 판단 피고가 부당청구 환자로 분류한 G, H, I는 조사대상 .. 2017. 6. 18.
안과의원이 백내장수술 인공수정체 렌즈 비용을 청구하자 부당청구 과징금…부당금액 산정이 잘못됐다는 판결 인공수정체 부당청구 사건 과징금처분 취소 판결 1심 원고 승, 2심 피고 항소 기각 처분 경위 피고 복지부는 2007. 5. 15 사건 안과의원에 대한 현지조사를 실시했다. 그 결과 백내장 수술시 인공수정체(렌즈)를 76,965원에 구입하여 사용한 후 상한금액인 150,970원을 청구한 것을 비롯하여 원고 최OO가 위 안과의원을 단독으로 운영하는 동안 총 14,556,950원의 의료급여비용을 부당하게 청구한 사실을 적발했다. 또 복지부는 원고들이 위 안과의원을 공동 운영하는 동안 총 3,655,030원의 의료급여비용을 부당하게 청구했다고 판단했다. 이에 피고는 원고 최OO에 대하여 87일의 업무정지처분에 갈음하여 총부당금액의 5배로 산출한 과징금 72,784,750원을, 원고들에 대하여 과징금 18,27.. 2017. 5. 2.
재단은 같지만 소속이 다른 병원의 의사가 진료하고 요양급여비용 청구하자 심평원이 삭감 같은 재단, 다른 병원 정신과 의사 진료분 삭감 사건: 의료비용 삭감 처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 원고 승, 대법원 심평원 상고 기각(2012년 9월) 원고 A는 1992년 의료법인을 설립하였고, 경상남도는 A와 B가 각 소유하던 토지를 기부채납받아 1994년 그 토지 지상에 도립정신병원을 설립하고, 그 경영을 B에 위탁하였고, 원고가 위 병원의 개설자가 되었다. 한편 B는 1996년 그 대표자를 원고로 하여 도립정신병원 부지에 접한 토지 지상에 OO병원을 설립 · 개원하였다. 경상남도는 B 및 원고로부터 위 병원들에 인접한 토지를 기부채납 받아 2000년 그 토지 지상에 도립노인병원을 설립하고, 그 경영을 B에 위탁하였으며, 원고가 위 병원의 개설자가 되었다. 피고 심평원은 OO병원에 대한 .. 2017. 4. 22.
정신과의사가 지시 안한 작업 및 오락요법, 타 병원 소속 정신보건전문요원의 오락작업요법은 삭감 대상 정신과 의사 없이 수행된 작업 및 오락요법. 사건: 의료급여비용 환수처분 등 판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 2012년 9월 상고 기각 처분 경위 원고 도립정신병원은 '작업 및 오락요법'이 전문의에 의한 구체적인 치료지시 및 정신보건 전문요원의 서명 없이 시행했다. 이에 피고는 정신요법료 1일당 정액수가의 6% 중 3%만을 인정하고 나머지 3%는 불인정하고 진료비 환수처분을 하였다. 또한 도립정신병원과 같은 재단 소속인 OO병원에 대하여 OO병원의 상근직원이 아닌 도립정신병원 소속의 정신보건전문요원이 OO병원의 입원 정신질환자들에 대하여 '오락 작업요법'을 실시하였다. 피고는 진료비 중 6%(정신요법료가 1일당 정액수가에서 차지하는 비율)를 불인정하고, 진료비감액처분을 하였다. 원고 주장.. 2017. 4. 22.
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