재단은 같지만 소속이 다른 병원의 의사가 진료하고 요양급여비용 청구하자 심평원이 삭감

같은 재단, 다른 병원 정신과 의사 진료분 삭감

 

사건: 의료비용 삭감 처분 취소
판결: 1심 원고 패, 2심 원고 승, 대법원 심평원 상고 기각(2012년 9월)

<사건 개요>
원고 A는 1992년 의료법인을 설립하였고, 경상남도는 A와 B가 각 소유하던 토지를 기부채납받아 1994년 그 토지 지상에 도립정신병원을 설립하고, 그 경영을 B에 위탁하였고, 원고가 위 병원의 개설자가 되었다.

한편 B는 1996년 그 대표자를 원고로 하여 도립정신병원 부지에 접한 토지 지상에 OO병원을 설립 · 개원하였다.

 

경상남도는 B 및 원고로부터 위 병원들에 인접한 토지를 기부채납 받아 2000년 그 토지 지상에 도립노인병원을 설립하고, 그 경영을 B에 위탁하였으며, 원고가 위 병원의 개설자가 되었다.

피고 심평원은 OO병원에 대한 감사를 통하여 OO병원이 위 병원의 정신과 의사 안OO이 사퇴하고 그 후임 정신과 전문의가 부임할 때까지(2009. 5. 21.부터 같은 해 6. 9.까지) 정신과 전문의가 없는 상태임에도 불구하고 OO병원에 입원한 정신과 환자들에게 진료를 하였음을 이유로 하여, 2009. 6. 26. 2009. 5.분 진료비 52,066,818원을, 2009. 7. 24. 2009. 6.분 진료비 24,247,574원을 각 삭감하는 처분을 하였다.

<원고 주장>
OO병원 정신과 전문의가 갑자기 사직함으로써 정신과 의사의 공백상태가 발생하여 이를 매우기 위하여 도립정신병원 정신과의사들이 새로 OO병원 정신과의사가 부임할 때까지 한시적으로 대체진료행위를 했다.

그 진료행위는 적법한 의료급여이며 이에 근거하여 OO병원이 청구한 의료급여비용의 청구는 정당한 것이므로, 그 각 의료급여가 부당한 의료급여임을 전제로 진료비를 삭감한 이 사건 처분은 위법하다.

00병원의 정신과 전문의 안00이 갑자기 사직함으로써 위와 같은 진료행위를 하게 된 점, 00병원 입원환자들에 대한 진료를 하루라도 지체할 수 없었다. 

 

재단 산하 3개의 병원은 위 대체진료행위 이전부터 인력과 시설, 장비 공동이용협정을 체결하여 부족한 인력과 시설, 장비를 서로 보완하고 있었다.

입원 정신질환자에 대한 정액수가 중 전문의 진료수가는 일부에 불과함에도 전체 정액수가를 삭감한 점 등을 종합해 보면 진료비 전액을 삭감한 이 사건 각 처분은 재량권을 일탈·남용하여 위법하다

<2심 법원 판단>
00병원의 유일한 정신과 전문의가 갑자기 사직한 상황에서, 이미 입원해 있던 환자들에 대하여 정신과 전문의의 진료를 중단할 수는 없었다.

 

뿐만 아니라, 이미 입원해 있던 많은 환자들을 곧바로 다른 병원으로 옮기거나 퇴원시키기도 쉽지 않았을 것이어서, 00병원 소속은 아니나 같은 재단 산하 도립 00병원 소속 정신과 전문의들에게 진료하도록 할 긴급한 필요성이 있었다.

정신과 전문의를 구할 때까지 임시로 위 도립정신병원 소속 정신과 전문의들로 하여금 기존의 입원환자들만을 진료하게 하였고 새로이 내원하는 외래환자들까지 진료하게 한 것은 아니다.

위 도립00병원은 00병원과 같은 재단에 속하고 한 울타리 안에 인접해 있으면서 서로 인력, 시설, 장비를 공동으로 이용해 오고 있어 위 도립00병원 소속 정신과 전문의들은 00병원 입원환자들의 사정을 다른 정신과 전문의들보다 더 잘 알 수 있는 상황이었다고 볼 수 있다.

그러므로 그들로 하여금 00병원 입원환자들을 진료하도록 한 것은 당시 상황으로서는 최적의 방법이라고 볼 수 있는 점, 00병원은 지방 중소도시에 소재하고 있어 결원된 정신과 전문의를 급하게 구하는데 여러 가지 제약이 따른다.

도립정신병원 소속 정신과 전문의들로 하여금 환자를 돌보도록 한 기간도 20여 일에 불과하여 그리 오랜 기간이 아닌 점, 00병원은 결국 정신과 전문의를 구하지 못하자 도립00병원 소속 정신과 전문의를 00병원으로 소속을 옮겨 충원하였다.

 

이런 점 등을 종합하여 보면, 00병원의 위와 같은 조치는 의료법 제39조 제2항에 따라 허용되는 범위라고 할 수 있다.

따라서 위 진료행위는 적법한 의료급여이고 이에 근거한 의료급여비용 청구도 적법하므로, 위 의료급여가 부당한 의료급여임을 전제로 진료비를 삭감한 이 사건 각 처분은 위법하여 취소를 면할 수 없다.

판례번호: 1심 2576번(2011구합25**), 2심 1번(2011누404**)

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