의료급여의뢰서가 없는 의료급여환자 진료, 사회복지사 인센티브 위반 병원 과징금

(의료급여환자진료의뢰서)

 

과징금부과처분 취소
1심 원고 승, 2심 항소 기각(소송 종결)

원고는 E요양병원을 운영하고 있는 사회복지법인인데 피고 보건복지부는 현지조사에서 건강보험공단으로부터 합계 17,590,360원의 의료급여비용을 부당하게 지급받았음을 적발했다.

원고는 일부 수급권자의 경우 의료급여의뢰서 없이 내원해 진료 받았음에도 이를 의료급여기금에서 부담하도록 청구하고, 원외처방에 따른 약제비를 의료급여로만 표기해 약국 약제비를 청구하게 했다(의료급여 절차 위반 청구).

또 사회복지사 F가 행정보조 업무 등을 주로 맡아 필요인력 인센티브 요건을 갖추지 못했음에도 1일당 1,710원씩을 청구해 왔다(필요인력 인센티브 산정기준 위반).

법원 판단
피고가 부당청구 환자로 분류한 G, H, I는 조사대상 기간 전에 희귀난치성환자 1종 자격을 취득했다. 

 

J, K, L, 위 I, M, N, O, P, Q은 조사대상 기간 전에 장애인복지법상 장애인으로 등록되었으며, 조사기간 당시 R는 강화군 삼산면에 있는 S에 거주했고, T는 인천 옹진군의 도서지역에 거주한 사실(이하 13명)이 있다.

원고 법인은 U, V(이하 2명)에 대해 의료급여를 개시하였을 무렵 기존에 U 등을 진료했던 의사가 작성한 소견서를 제출 받은 사실, 이 사건 처분의 부당금액에 포함된 위 13명 및 2명에 관한 의료급여비용의 합계액이 1,000만 원을 초과하는 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다.

G 등 13명은 제2차 의료급여기관에 곧바로 의료급여를 신청할 수 있으므로 원고 법인은 이들에 대한 의료급여를 실시함에 있어 제1차 의료급여기관이 발급한 의료급여의뢰서를 제출받을 필요가 없다.

따라서 이 부분에 대한 원고 법인의 의료급여비용 청구가 의료급여의 절차를 위반한 것으로 볼 수 없다.

또한 원고 법인이 진료담당의사가 작성한 소견서를 제출 받았기 때문에 사실상 의료급여의뢰서를 제출받은 것과 같은 효과를 달성한 것으로 보인다.

 

그러므로, U 등에 대해 의료급여의뢰서를 받지 아니하였다는 이유만으로 이들에 관한 의료급여비용 청구가 의료급여 절차를 위반한 청구라고 볼 수 없다.

이 사건 처분의 일부 처분사유가 인정되기는 하나, 처분을 할 것인지 여부와 처분의 정도에 관해 재량이 인정되는 과징금 납부명령에 대해 그 명령이 재량을 일탈했을 경우 법원으로서는 재량권의 일탈 여부만 판단할 수 있을 뿐이다.

 

또한 재량권의 범위 내에서 어느 정도가 적정한 것인지에 대해서는 판단할 수 없다.

따라서 법원이 적정하다고 인정하는 부분을 초과한 부분만 취소할 수는 없으므로 이 사건 처분 전체를 취소한다.

판례번호: 1심 803번(2012구합217**)

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