의원이 심평원에 병실공동이용 신고를 하지 않고 타 의원 병실을 이용했다가 정산처분

의원이 심평원에 병실공동이용동의서를 제출하지 않고 타 의원의 병실을 이용하고도 자신의 의원에 입원한 것처럼 의료급여비용을 청구했다가 정산처분을 받은 사안

 

사건: 의료급여비용 정산처분취소청구 등

판결: 1심 원고 패소

 

사진: pixabay

사건의 개요

원고들은 건물 중 4층에서 E의원을 운영했다.

 

F는 원고 의원과 같은 건물 3층에서 G의원(2외과의원)을, H는 같은 건물 5층에서 I의원(1외과의원)을 각 운영했다.

 

보건복지부는 E의원에 대한 현지조사를 실시한 결과 원고 의원이 환자들을 1, 2외과의원에 입원시키고 E의원에 입원한 것처럼 의료급여비용을 청구했다며 피고 심평원에 관련 자료를 통보했다.

 

이에 피고는 해당 비용을 의료급여비용에서 정산처분했다.

 

원고의 주장

원고는 F, H의 동의를 얻어 피고 심평원에 ‘ 1, 2외과의원의 시설을 공동으로 이용하겠다’는 공동이용동의서를 제출했다.

 

설명 의료급여비용 청구가 위법하더라도 원고들은 E의원 병실 입원기간에 발생한 진료비(입원료를 제외한 진찰료, 투약 및 처방료, 주사료 등) 등을 청구할 수 있으므로 1, 2외과의원 병실에 입원한 기간에 해당하는 입원료 이외의 의료급여비용을 부당이득금으로 산정한 처분은 위법하다.

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1심 법원의 판단

원고는 E의원과 1, 2외과의원이 시설 및 장비를 공동이용하는 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 전혀 제출하지 않았고, 장비 공동이용동의서를 제출한 것만으로는 병실 공동이용을 신고했다고 볼 수 없다.

 

원고는 E의원을 병상 29개를 갖춘 의원으로 개설신고했음에도 병실 공동이용 신고 없이 1, 2외과의원의 병실을 공동이용해 병상 34개에 환자들을 입원시킴으로써 사실상 병원으로 운영했다.

 

병실 공동이용을 신고하지 않았다면 1, 2외과의원의 병실 입원기간에 해당하는 의료급여비용을 청구할 수 없다고 보아야 한다.

 

원고들이 병실 공동이용신고를 하지 않은 채 사실상 병원으로 운영하면서도 의원에 해당하는 의료급여비용을 청구함으로써 법령상 의료급여의 적법성, 의료급여비용 지급 여부 및 범위심사를 곤란하게 했다.

 

이런 점 등을 고려할 때 입원료 이외의 의료급여비용도 청구할 수 없다고 보는 게 타당하므로 의료급여법상 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 경우에 해당한다.

 

판례번호: 52186번

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