안기자 의료판례

요양병원이 집단급식소 설치신고를 하지 않고, 기한 안에 입원료차등제 산정현황통보서 제출하지 않았다는 이유로 심평원이 요양급여비용을 삭감하자 법원이 처분 취소. 사건: 요양급여비 감액처분 취소 판결: 1심 원고 승 사건의 개요 피고 심평원은 원고 요양병원이 관할관청에 집단급식소 설치신고를 하지 않고 환자들에게 식사를 제공한 사실을 확인했다. 또 요양병원이 집단급식소를 운영해 식품위생법에서 정한 인력, 시설을 갖추지 못한 상태에서 식사를 제공한 사실을 적발했다. 이와 함께 입원료 차등제 산정현황통보서를 매분기말 20일까지 제출해야 함에도 제출하지 않았다는 이유로 두달치 요양급여비용, 의료급여비용 일부를 감액했다. 원고의 주장 요양병원이 의사인력과 간호인력을 갖췄음에도 산정현황통보서를 기한내 제출하지 않았다는..

(요양병원 입원료) 과징금부과처분 취소 1심 원고승, 2심 항소 기각, 대법원 기각 2009년 당시 요양병원은 행위, 약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정해 상대가치 점수로 산정하는 것을 내용으로 하는 이른바 '입원료 차등제'가 시행되고 있었다. 이에 따라 직전 분기 평균 병상수(심평원에 신고하는 병상수와 실제 운영병상 수 중 많은 것) 대비 당해 요양기관에 근무하는 상근 의사 수 및 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 요양기관에 근무하는 직전 분기 평균 간호인력 수에 따라 의사인력등급과 간호인력등급을 매겨 입원료를 산정하도록 했다. 피고는 2010. 2. 22.부터 같은 달 25.까지 이 사건 의원의 2009년 진료내역에 대한 현지조사를 했다. 그 결과, 실제 운영하는 병상수보다 적게 신고된 병상..

요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반 과징금부과처분 취소 1심 원고 패 처분 경위 피고 보건복지부는 이 사건 요양병원의 요양급여 및 의료급여 전반에 대한 현지조사를 실시했다. 그 결과 ①의사인력과 간호인력을 사실과 다르게 신고해 요양병원 입원료 차등제 등급을 부당하게 높게 적용받고 ②입원 중인 환자가 24시간을 초과해 외박했는데도 외박수가를 산정하지 않고 입원료 100%를 부당청구한 사실을 적발했다. 이와 함께 ③환자가 외출 외박해 식사를 제공하지 않은 경우에도 식대료를 부당청구한 사실 ④제2차 의료급여기관인 이 사건 병원을 이용하기 위한 절차를 지키지 않은 경우 비용 전액을 수급권자 본인이 부담해야 하지만 그 비용을 부당청구한 사실을 적발했다. 요양병원입원료 차등제 산정기준 요양병원 의사인력 확보 수준..

정신과병원 인력산정기준 위반 의료급여기관 업무정지처분 취소 등 1심 원고 패(소송 종결) 피고 보건복지부는 원고인 C병원의 20개월치 진료내역에 대해 현지조사를 실시했다. 그 결과 원고가 ① 정신과 입원료 차등제 산정기준 위반 청구 ② 무자격자가 조제한 약제비 청구 ③ 인력(방사선사) 공동 이용 산정기준 위반 청구 등 요양급여기준을 위반해 요양급여비용 또는 의료급여비용을 청구한 사실을 적발했다. 피고는 정신과 전문의 D가 주 8시간 근무해 정신과 입원료 차등제 적용기준상 의사인력 산정 대상에서 제외됨에도 의사인력으로 신고해 기관등급이 실제G3지만 G2등급으로 청구하는 등의 방법으로 합계 688,618,530원의 의료급여비용을 부당청구했다는 이유로 의료급여기관 업무정지 107일 처분을 했다. 또 원고는 약..

요양병원 입원료 차등제 기준 위반. 사건: 과징금처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각 처분 경위 피고 복지부는 2011. 7.경 원고 요양병원에 대해 13개월치 요양급여 현지조사를 실시한 후, 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 과징금 249,389,400원을 부과하였다. 부당청구 내역 요양병원 의사인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제 등급은 요양기관에 상근하는 의사 수에 따라 산정한다. 시간제 또는 격일제 근무의사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무자의 경우 0.5인으로 인정하고, 간호인력 확보 수준에 따른 입원료차등제 등급은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호인력 수에 따른 등급을 산정하여야 한다. 그러나 일요일만 근무한 의사, ..