안기자 의료판례

(카데터 재사용 등) 과징금 및 환수 처분 취소 1심 원고 일부 승, 2심 원고 패(소송 종결) 원고는 전문병원인 OO병원을 운영해 왔는데 피고 보건복지부의 현지조사를 받았다. 조사 결과 치료재료대 비용 산정기준 위반청구(식약처로부터 1회 사용하도록 허가받은 치료재료(Angiographic catheter, PTCA guide catheter, EP catheter, guiding introducer catheter, guide wire) 등 치료재료를 재사용하고 상한금액을 적용해 1회 사용한 것으로 급여청구)한 것으로 드러났다. 또한 본인부담금 과다징수사례가 적발됐다. 본인부담금 과다징수(임의비급여)란 치료재료대 인정 개수 초과 사용 후 별도 징수, 수가에 포함된 치료재료대 비용 별도 징수, 미등재 치..

가정의학과의원이 교육상담 기록 안한 채 만성질환관리료를 청구하고, 물리치료를 하지 않고 이학요법료 청구해 업무정지처분. 사건: 요양기관 업무정지처분 취소 등 판결: 1심 원고 일부 승(소송 종결) 사건의 개요 원고는 OO가정의학과의원을 개설해 운영하고 있는데, 피고 보건복지부 소속 공무원들이 현지조사를 실시했다. 원고는 현지조사 직후 사실확인서를 작성, 현지조사팀에 교부했다. 사실확인서에는 '만성질환관리료 부당청구자 명단에 기재된 고혈압, 당뇨병 등의 재진환자에 대해 교육 상담을 하고 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리리내역을 기록 보관해야 한다. 하지만 위 환자에 대한 기본진료 후 그에 대한 기록을 하지 않고 만성질환관리료를 청구했다. 이학요법료 부당청구자 명단에 기재된 환자에 대해 물리치료를 실시하지..

(임의비급여) 요양급여비용 삭감처분 취소 1심 원고 패, 2심 항소 기각 원고는 OO대학교 OOOOO병원을 개설 운영하고 있는데 수진자로부터 지급받은 진료비(본인부담금) 중에 요양급여 내지 의료급여비용으로 청구해야 한다. 그러므로 수진자에게 청구해서는 안되는 부분(급여 정산 부분), 급여기준에 포함되어 있기 때문에 별도로 비용을 산정해 청구할 수 없는 부분, 급여기준에서 정한 용법 내지 약사법상 허가사항 범위 외 투여, 선택진료비 부당청구 부분에 대한 진료비를 과다본인부담금(임의비급여)이다. 피고 심평원은 이를 확인함과 동시에, 원고에 대해 해당 비용을 수진자에게 환급하라는 처분을 했다. 원고는 이 사건 각 수진자에 대해 종전 처분에 따른 환급처리를 완료한 후, 피고에게 그에 대한 요양급여비용 또는 의료..

(주사제 임의비급여 청구) 업무정지처분 취소 1심 원고 패(소송 종결) 원고는 이OO 명의로 개설된 'OOO의원'을 인수한 후, 2007. 11. 30. 의료기관의 개설자 명의를 변경해 2007. 12. 1.부터 이 사건 의원을 운영하고 있다. 피고는 원고 의원을 현지조사한 결과 00주 등의 약제를 5% 포도당주사액 100ml 또는 500ml에 혼합하거나 단독으로 투여하고 수진자에게 각각의 약제비와 의약품관리료, 주사수기료를 징수해 1일 820원~17,090원씩 과다징수한 사실을 적발했다. 또 원고는 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원해 물리치료를 실시한 경우 재진진찰료 중 2009년: 3,110원, 2010년: 3,210원으로 산정해야 하지만 재진진찰료 100% 청구를 해 왔다. 이에 피고 보건..

(관절염환자 임의비급여) 과징금부과처분 취소 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송, 2심 원고 승, 대법원 기각 원고는 OOO정형외과의원을 개설 운영해 왔는데 피고는 요양급여 전반에 대한 현지조사를 실시했다. 그 결과 원고는 ①일부 수진자의 경우 실제 표층열치료, 심층열치료 등의 물리치료를 하지 않았음에도 실시한 것처럼 보험자인 공단에 부당하게 진료비를 청구해 5,398,020원을 지급받았다. 또 ②수진자에게 물리치료 없이 요양급여 인정기준 외에 아트리주(성분명 sodiumhyaluronate)를 관절강내주사(스테로이드주사)한 경우 약값 전액(100/100)을 수진자 본인이 부담하도록 하되 수기료는 법정본인부담금 범위에서만 징수해야 함에도 수진자로부터 수기료를 전액 본인부담금으로 징수했다. ..

(임의비급여) 과다본인부담금확인처분 등 취소 1심 원고 일부 승, 2심 원고 일부 승 원고 병원은 급성골수성백혈병 등으로 입원한 수진자들에게 투약, 수술 등의 진료를 한 후 본인부담금을 징수했다. 그러자 수진자들은 피고 심평원에게 요양급여 대상인지 여부를 확인해 달라고 요청했고, 피고는 과다 본인부담금(임의비급여)으로 확인하고, 이를 원고에게 통보했다. 본인부담금부당징수 유형 (A형) 급여대상에 대한 징수 요양급여 혹은 의료급여 대상임에도 불구하고, 그 비용을 건강보험공단 또는 시장 등에게 청구하지 않고 수진자들로부터 비용 전액을 받은 경우 (B형) 별도 징수 정해진 진료행위에 대한 비용(수가)에 이미 그 진료행위에 필수적으로 사용되는 치료재료나 장비 등의 비용이 포함되어 있음에도 불구하고, 치료재료나 ..

(비자극검사 관련) 과다 본인부담금확인처분 등 취소 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송, 2심 항소 기각, 대법원 기각 처분 경위 원고들은 산부인과의원을 운영하는 의사들로서, 2009년 3월 15일 이전까지 수진자들을 대상으로 산전진찰을 하면서 태아안녕검사의 일환으로 비자극검사(Non-Stress Test)를 실시하고, 수진자로부터 과다본인부담금(임의비급여) 중 비자극검사 금액을 받았다. 피고 심평원은 원고들이 지급받은 금액이 본인 일부부담금 외의 비용으로서 건강보험법에 따른 비급여 항목에 해당하지 않는다는 이유로 수진자들에게 환급하라는 결정을 했다. 인정 사실 2009년 3월 15일 이 사건 요양급여 세부사항이 시행되기 전까지는 태아안녕검사와 관련한 요양급여기준은 존재하지 않았고, 건강보..

백혈병 치료비 임의비급여사건 부당이득금 반환 1심 원고 패소 청구 취지 원고는 피고의 병원에서 백혈병으로 치료를 받았다. 원고는 피고에게 지급한 치료비 중에서 ▲건강보험이 적용돼 보험급여해야 하므로 원고에게 청구해서는 안되는 부분 ▲이미 검사료의 소정점수에 포함되어 별도 징수할 수 없거나 일정한 기준을 넘어버려 요양급여로 인정할 수 없는 부분 ▲식약청 허가사항이 아니므로 환자에게 투약할 수 없어 원고들이나 수진자에게 진료비를 청구할 수 없는 부분 ▲원고들이 선택진료를 신청하지 아니하였거나 선택진료 신청 확인이 되지 아니하여 피고가 원고에게 진료비를 청구할 수 없는 부분 등은 진료비를 청구하지 않아야 하는데 청구하여 지급하였으므로 그 금액에 상당한 부당이득이 발생하였다. 법원 판단 구체적으로 어떤 내용의 ..