임의비급여
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면허증 없는 물리치료사 고용, C-Arm 등 비용 임의비급여한 원장 과징금, 환수안기자 의료판례 2017. 5. 4. 16:55
C-Arm 임의비급여 과징금처분 취소/요양급여비용 환수처분 취소 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송, 2심 항소 기각, 대법원 기각 처분 경위 피고 복지부는 원고 병원에 대하여 현지조사를 실시하였는데, 2008년 2월 16일부터 26일까지 물리치료사 시험에 합격하였으나 면허증을 발급받지 않아 물리치료사 자격이 없는 김OO으로 하여금 물리치료를 실시케 하고 2,132,916원 상당을 부당하게 지급받은 사실을 적발했다. 또 통증자가조절법(PCA)료를 기준 금액을 초과하여 5,517,783원 상당을 징수하였다. 이와 함께 수가에 포함되어 있어 별도 징수할 수 없는 치료재료대 3,638,042원 상당 및 C-Arm 영상증폭장비료 11,282,780원 상당을 별도로 징수하였다. 원고는 이러한 속임수..
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백혈병 진료비 임의비급여, 환자에게 환급안기자 의료판례 2017. 5. 3. 08:27
임의비급여 사건 사건 과다 본인부담금 확인처분 등 취소 판결 1심 원고 일부 승, 2심 원고 패, 대법원 심리중 처분 경위 원고 대학병원에서 급성골수성백혈병, 골수이형성증후군 및 급성림프구성백혈병 등 혈액질환(이하 백혈병 등 혈액질환)으로 진료받은 환자들은 2010년경 피고 심평원에 자신들에게 청구된 진료비가 건강보험 급여 대상인지 확인을 요청하였다. 피고는 심사 결과 병원이 건강보험 요양급여기준규칙, 요양급여 적용기준 및 방법 세부사항, 심평원 공고 등에서 정한 급여기준과 식약처 허가사항을 위반하여 검사, 처치, 약제 또는 치료재료 등을 환자에게 사용하고, 그 비용을 수진자들에게 청구했음을 확인했다. 임의비급여 유형 ◆급여 정산 환자들에게 의약품, 치료재료, 검사, 주사 등을 처방, 투여, 사용한 것에..
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산전진찰하면서 태아안녕검사 일환 비자극검사(NST)를 하고 수진자에게 임의비급여하다 환불처분안기자 의료판례 2017. 5. 1. 12:36
NST 임의비급여 사건 과다 본인부담금 확인처분 등 취소 판결 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송, 2심 2014년 4월 항소 기각 처분 경위 원고들은 산부인과의원을 운영하는 의사로 2009년 3월 15일 이전까지 산전진찰을 하면서 태아안녕검사의 일환으로 비자극검사(NST)를 실시하고, 그 비용을 수진자들로부터 받았다. 이에 대해 심평원은 원고들이 수진자로부터 지급받은 금액이 비급여 항목 비용에 해당하지 않는 과다 본인부담금(임의비급여)이라며 환자들에게 환급하라고 처분했다. 원고들 주장 비자극검사는 신의료기술에 해당하므로, 이를 요양급여 대상으로 정한 복지부 고시를 원고들이 검사를 실시한 시점에까지 소급해 적용해야 한다. 원고들이 비자극검사를 실시하고, 그 비용을 지급받은 후 요양급여 세부..
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피알피 증식치료하고 진료비 받으면 임의비급여…심평원, 비용 반환처분안기자 의료판례 2017. 4. 30. 08:29
피알피치료 진료비반환처분 취소 1심 원고 패 처분 경위 정형외과를 운영중인 원고는 증식치료 및 자가 혈소판 풍부혈장 치료술(피알피치료)을 실시하고, 수진자로부터 비용을 받았다. 그러자 피고 심평원은 '피알피치료 등은 신의료기술 신청이 반려되거나 연구단계 시술 또는 평가가 진행중인 경우여서 시술비용을 환자에게 부담시킬 수 없다'는 이유로 이 사건 금액을 과다본인부담금으로 판단, 수진자들에게 금액을 반환하라는 통보를 했다. 원고 주장 피알피치료를 포함한 자가혈의 사용은 의학적으로 안전성과 유효성이 이미 인정되었기 때문에 신의료기술이라고 할 수 없다. 법원 판단 증식치료에 사용되는 자극용액의 하나로 피알피를 사용할 수 있고, 피알피를 사용한 증식치료가 세계적으로 시행되고 있다고 하더라도 법정비급여로 인정된 증..
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관절염환자 관절강내 주사하고 진료비 임의비급여…4배 과정금은 재량권 일탈 처분 취소안기자 의료판례 2017. 4. 17. 06:10
고법 "의학적으로 필요한 것까지 비용 못받게 한 것은 부당" 불합리한 요양급여기준으로 인해 어쩔 수 없이 환자에게 진료비를 임의비급여했음에도 불구하고 4배의 과징금을 부과한 것을 위법이라는 판결이 나왔다. 서울고등법원은 최근 보건복지부가 정형외과의원을 운영중인 A원장에 대해 4배의 과징금처분을 한 것을 취소하라고 판결했다. 보건복지부는 2008년 A원장이 건강보험공단과 환자에게 요양급여비용 2700여만원을 부당청구했다며 업무정지 40일 처분에 갈음한 1억여원의 과징금을 부과했다. 관절염 환자에게 물리치료를 하지 않았음에도 불구하고 마치 치료를 한 것처럼 속여 건강보험공단으로부터 500여만원을 지급받고, 관절경 내 주사를 투여한 경우 주사제 비용은 환자에게 받되 주사 실비비용의 30%만 환자에게 청구해야 ..
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천식·비염·아토피 주사제를 혼합투여하고 임의비급여한 의사안기자 의료판례 2017. 4. 15. 16:25
천식, 비염 및 아토피성 피부염 등의 질환에 여러 주사제를 혼합 투여한 후 진료비를 임의비급여한 사건 사건명: 요양급여비용환수처분 취소 1심 판결: 원고 패소 사건의 개요 보건복지부는 원고 의원을 상대로 현지조사를 실시했다. 그 결과 원고가 천식, 비염 및 아토피성 피부염 등의 질환을 가진 환자에게 트리암시놀론주사, 삐콤헥사주, 동광덱타손주, 액티나마이드주, 아미노필린주사액, 동화세프트리악손나트륨 등을 혼합 투여하고, 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수한 사실을 확인했다. 이에 복지부는 요양기관 업무정지 1년 처분을, 건강보험공단은 2억 3천여만원 환수처분을 했다. 1심 법원의 판단 원고가 시행한 치료법이 신의료기술로서 비급여 대상으로 인정된다는 증거가 없으므로, 원고의 진료는 요양급여 대상에 해당함이 ..
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한의사가 비급여 혈맥약침 치료를 한 것은 임의비급여안기자 의료판례 2017. 4. 13. 14:52
혈맥약침술이 일반적인 약침술과 달리 침술 효과가 없거나 매우 미미한지 여부. 사건명: 과다본인부담금(임의비급여) 확인처분 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 환자는 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성신생물 질병으로 원고 요양병원에 입원해 항암혈맥약침 등의 치료를 받고 본인부담금 920만원을 지급했다. 환자가 가입한 보험회사 직원은 피고 심평원에 원고에게 지급한 본인부담금이 관계법령에서 정한 비급여인지 확인을 요청했다. 이에 피고는 혈맥약침술이 기존의 약침술의 범주에 해당하지 않으며, 신의료기술 신청이 선행돼야 한다며 원고에게 과다본인부담금 920만원을 환자에게 지급하라는 처분을 했다. 1심 법원의 판단 혈맥약침술은 약침술과 달리 침술에 의한 효과가 없거나 매우 미미하고, 오로지 약물의 효과만이 극대화된..
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인대 손상 환자에게 피알피(PRP), 증식, 태반주사 치료를 하고 전액 본인부담한 것은 임의비급여안기자 의료판례 2017. 4. 13. 14:37
피알피치료(PRP) 시술후 진료비를 받는 것은 임의비급여 사건명: 과다본인부담금 환불처분 취소 판결: 1심 원고 패 사건의 개요 원고는 발목이나 슬관절의 인대 손상을 치료하기 위해 배원한 환자들에게 증식치료와 자가혈소판 풍부 혈장 치료술(피알피치료), 또는 증식치료와 피알피치료 및 태반주사치료를 실시하고, 수진자로부터 비용을 받았다. 피고 심평원은 '피알피치료 등은 신의료기술평가위원회에서 안전성, 유효성이 인정되지 않은 경우로 수진자로부터 해당 시술비용을 부담시킬 수 없다'며 이 사건 급여는 과다본인부담금(임의비급여)에 해당하므로, 수진자들에게 금액을 반환하라고 통보했다. 1심 법원의 판단 신의료기술평가위원회는 피알피치료가 안전성, 유효성 모두를 인정한 사실이 없으며, 평가위원회의 이러한 평가결과에 명백..