병원이 백혈병환자 진료비를 임의비급여한 사건

(임의비급여)

 

과다본인부담금확인처분 등 취소
1심 원고 일부 승, 2심 원고 일부 승

원고 병원은 급성골수성백혈병 등으로 입원한 수진자들에게 투약, 수술 등의 진료를 한 후 본인부담금을 징수했다.

그러자 수진자들은 피고 심평원에게 요양급여 대상인지 여부를 확인해 달라고 요청했고, 피고는 과다 본인부담금(임의비급여)으로 확인하고, 이를 원고에게 통보했다.

 

본인부담금부당징수 유형
(A형) 급여대상에 대한 징수
요양급여 혹은 의료급여 대상임에도 불구하고, 그 비용을 건강보험공단 또는 시장 등에게 청구하지 않고 수진자들로부터 비용 전액을 받은 경우

(B형) 별도 징수
정해진 진료행위에 대한 비용(수가)에 이미 그 진료행위에 필수적으로 사용되는 치료재료나 장비 등의 비용이 포함되어 있음에도 불구하고, 치료재료나 장비 등의 사용비용을 수진자들로부터 별도로 받은 경우

(C형) 허가사항 위반 투약 후 징수
급여기준과 식약처가 정한 허가사항에 의해 당해 의약품 사용의 범위와 기준이 정해져 있음에도, 이에 위반해 수진자들에게 처방 투여한 다음 그 비용을 전부 수진자들로부터 받은 경우

원고 주장
백혈병 등 혈액질환은 난치병이어서 급여기준이나 허가사항이 정한 범위 안의 진료만으로는 완치하거나 생명을 구하는 것이 곤란하므로, 그 치료방법이 의학적 타당성과 불가피성을 갖춘 것이라면 환자에게 의학적으로 가능한 최상의 진료행위를 할 수밖에 없고, 환자로서도 그러한 진료행위를 요구할 권리가 있다

2심 법원 판단
요양기관이 요양급여 기준과 절차를 위반하거나 초과해 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받는 것은 원칙적으로 사위 기타 부당청구에 해당한다고 할 것이다.

그러나 의료인은 최선의 진료를 다할 의무를 부담함에 따라 요양기관이 건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ▲시급성 ▲의학적 안전성과 유효성 및 의학적 필요성 ▲환자 동의 조건을 갖췄다면 이런 경우까지 사위 기타 부당청구에 해당한다고 볼 수는 없다.

 

원고 병원이 일부 치료재료를 사용하거나(B형 부당징수 유형), 의약품을 투여하면서(C형부당징수 유형) 그 안전성과 유효성, 비용 대비 효과 등을 전혀 고려하지 않은 채 병원의 이익을 위해 과잉진료를 했다거나 그 비용을 과다하게 청구했다고는 보이지 않는다.

그러나 입원약정서에 '귀 병원에서 보호자의 사전 동의 없이 시행한 진료행위에 대해 이의를 제기하지 않는다'라는 문언만으로는 수진자들에게 건강보험 틀 밖에서 진료를 받을 것인지 여부를 선택할 수 있을 정도로 충분한 정보를 주었다고 인정하기 어렵다.

다만 임의비급여 진료행위 중 조혈모세포이식신청서 제출 무렵부터 시행된 부분은 충분한 설명과 동의 요건까지 충족했다고 봄이 타당하다.

따라서 C에 대한 조혈모세포이식신청서가 제출된 2006년 8월 10일 무렵부터 시행된 부분 및 D에 대한 조혈모세포이식신청서가 제출된 2006년 10월 6일 무렵부터 시행된 부분은 3가지 요건을 모두 충족했다고 할 것이어서 이는 사위 기타 부당청구에 해당한다고 볼 수 없다.

한편 A형 부당청구와 관련, 원고 병원은 과거에 동일한 진료행위에 대한 심사과정에서 삭감된 전례가 있다는 이유로 건강보험공단에 청구해야 할 요양급여비용을 이 사건 수진자에게 징수한 만큼 이는 과다본인부담금에 해당한다.

판례번호: 1심 2011구합10096, 2심 4530번(2011누340**)
관련판결: 2008구합10140, 2009누40522, 2010두27974

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