백혈병 진료비 임의비급여, 환자에게 환급

임의비급여 사건

 

사건 과다 본인부담금 확인처분 등 취소
판결 1심 원고 일부 승, 2심 원고 패, 대법원 심리중

처분 경위
원고 대학병원에서 급성골수성백혈병, 골수이형성증후군 및 급성림프구성백혈병 등 혈액질환(이하 백혈병 등 혈액질환)으로 진료받은 환자들은 2010년경 피고 심평원에 자신들에게 청구된 진료비가 건강보험 급여 대상인지 확인을 요청하였다.

피고는 심사 결과 병원이 건강보험 요양급여기준규칙, 요양급여 적용기준 및 방법 세부사항, 심평원 공고 등에서 정한 급여기준과 식약처 허가사항을 위반하여 검사, 처치, 약제 또는 치료재료 등을 환자에게 사용하고, 그 비용을 수진자들에게 청구했음을 확인했다.

임의비급여 유형
◆급여 정산
환자들에게 의약품, 치료재료, 검사, 주사 등을 처방, 투여, 사용한 것에 대해 심평원이 과잉진료로 판단하여 진료비를 삭감하자 진료비가 또다시 삭감될 것을 예상하여 해당 비용을 건강보험공단 등에게 청구하지 않고 전액을 환자들에게 청구하는 것.

 

◆별도 산정 불가
치료재료의 비용이나 장비의 사용비용 등이 해당 진료행위 수가에 포함돼 있어 의료기관이 그 비용을 환자에게 별도로 청구할 수 없음에도 법정 환자 본인부담금 외에 별도로 치료재료나 장비 등의 사용비용을 환자들에게 받는 행위.

 

◆허가사항 외 투약
의약품에 대한 유효성과 안전성이 이미 의학적, 객관적으로 검증되어 의약품의 허용범위와 요양급여기준이 정해져 있음에도, 의료기관이 임의로 허용범위와 기준을 벗어나 환자에게 처방, 투여하고 그에 대한 비용을 전부 환자들로부터 지급받은 행위.

원고 주장
백혈병 등 혈액질환은 난치병으로 급여기준이나 허가사항이 정한 범위 안의 진료만으로는 완치하거나 그들의 생명을 구하는 것이 곤란하고, 의료기관으로서는 질병 치료를 위하여 급여기준을 위반하거나 초과함에도 최적의 진료행위를 하여야할 의무가 있다.

치료방법이 의학적 타당성과 불가피성을 갖춘 것이라면 환자에게 의학적으로 가능한 최상의 진료행위를 할 수밖에 없고, 환자로서도 그러한 진료행위를 요구할 권리가 있다.

원고 병원의 의학적 임의비급여 행위는 여러 논문과 임상시험 결과, 보건복지부장관 등의 심사결과 등에 의하여 사전적, 사후적으로 의학적 타당성과 불가피성이 입증되었다.

백혈병 등 혈액질환 환자 치료의 특수성과 심각성, 시급성 등에 비추어 신의료기술 등에 대한 요양급여 결정 신청, 항암제에 관한 사전신청 등의 절차를 거칠 시간적 여유가 없으므로, 이를 거치지 않았다고 하여 의학적 타당성과 불가피성이 배척되는 것도 아니다.

결국 원고 병원이 급여기준, 허가사항을 위반하거나 초과하지만 의학적 타당성과 불가피성을 갖춘 진료행위를 하였고, 건강보험공단 또는 시장 등으로부터 그 비용을 보전 받을 수도 없으며, 관계법령상 그 비용을 환자에게 청구하지 못한다는 규정도 없으므로, 원고는 환자와 맺은 계약에 따라 그 비용과 보수를 환자에게 청구할 수 있다.

2심 법원 판단
의료기관은 원칙적으로 법령에서 정한 요양급여 인정기준과 절차에 따라 환자들에게 요양급여를 제공해야 하며, 보험자와 가입자 등에게 요양급여비용을 청구할 때에도 그 산정기준에서 정한 기준과 절차를 따라야 한다.

다만 의료인은 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무가 있고, 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위해 노력할 의무가 있다.

따라서 의료기관이 건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ①관계 법령상 요양급여 대상 또는 비급여 대상으로 편입시키거나 비용을 합리적으로 조정할 절차가 마련되지 ③환자에게 충분히 설명하고 동의를 받았다면 이러한 진료행위의 대가로 지급받은 비용까지 과다 본인부담금에 해당된다고 볼수는 없다.(대법원 2012년 6. 18일 선고. 2010두27639)

 

그러므로 이 사건 과다 본인부담금 중 급여정산 부분에 관해 보건대 이는 원고 병원이 요양급여기준에 따라 요양급여를 제공하고, 그 비용 중 관련 법령에서 정한 바에 따라 수진자들이 스스로 부담해야 하는 본인부담금을 초과해 지급받은 비용에 해당해 심평원의 조치는 정당하다.

별도산정 불가 부분 및 허가사항 외 투약 부분도 제출된 증거물을 모두 모아보아도 수진자들에게 임의비급여 내용과 비용을 충분히 설명했고, 동의를 받았다고 단정하기 어렵고 인정할 만한 충분한 증거가 없다.

이에 대해 원고는 당시 수진자들이 백혈병을 치료할 수 있다면 어떠한 비용이라도 감수할 의향이 있었기 때문에 임의비급여 내용과 비용에 대해 설명했더라면 본인 부담으로 진료받은 것에 동의했을 것이 명백히 예상된다고 주장하지만 인정할 증거가 없다.

 

따라서 원고의 청구를 기각한다.

판례번호: 1심 40540번(2010구합405**), 2심 11952번(2011누322**), 대법원 2010두27639

판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.