심평원이 척추측만증 수술이 요양급여기준에 해당하지 않는다며 삭감하자 만곡각도에 해당한다며 처분 취소

척추측만증 요양급여

 

사건 요양급여비용 삭감처분 등 취소
판결 1심 원고 승(소송 종결)

처분 경위
원고는 김OO를 척추측만증으로 진단하고 2008. 10. 10. 척추후방고정수술을 하였고 그에 관한 요양급여비용을 피고 심평원에 청구하였다.

피고는 김OO의 진료내역 및 영상자료 등 참조시 척추관협착증상이 확인되지 아니하며, 또한 변형의 정도가 심각하지 아니하여 인정기준을 벗어난다는 이유를 들어 원고가 청구한 요양급여비용 18,841,577원을 감액조정하였다.

원고 주장
김OO는 특발성 측만증 환자로서 수술전 만곡 각도가 50도 이상이었으므로 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항고시 소정의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 인정기준에 해당된다.

법원 판단
척추측만증 환자의 만곡각도(Cobb 각도)는 측정한 날이나 측정 자세에 따라 상당한 차이가 날 수 있고, 동일한 사진에 대한 판정 오차도 5도 정도 있는 것이 일반적이다.

그럼에도 불구하고 세부사항고시는 오차 범위에 대한 언급 없이 일률적으로 50도를 기준으로 정하고 있다.

 

그러므로 피고로서는 위 오차 범위를 감안하여 피고가 같은 사진을 놓고 판정한 결과와 원고의 측정결과가 통상적인 오차 범위를 넘는다는 등 특별한 사정이 없는 한 원고의 측정결과를 인정해 주는 것이 상당하다

김OO가 특발성 척추측만증에 해당되는 이상 요양급여기준은 50도 이상의 만곡각도가 있는지 여부 뿐이고, 퇴행성 척추측만증의 요양급여기준인 ‘적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관협착증이 지속’ 되었는지는 이 사건 수술에 관한 요양급여비용 지급 가부와 무관하다.

판례번호: 1심 40533번(2010구합405**)

판결문 받으실 분은 댓글 또는 비밀댓글에 이메일 주소를 남겨주세요.

관련 판결문 더 보기