척추수술 급여 불인정
사건 요양급여비용 삭감조정처분 취소
판결 1심 원고 승(소송 종결)
처분 경위
원고는 환자 이OO에 대하여 제2번 요추 압박골절로 진단하고 골편절채술, 척추체제거술(요추), 척추전방고정술-전방고정을 시행하였고 그에 관한 요양급여비용을 피고 심평원에게 청구하였다.
피고는 이OO의 경우 골다공증성 골절의 일반적 수술적응증에 해당하지 않는다는 이유를 들어 원고가 청구한 이 사건 수술 관련 비용 전액인 4,921,822원을 삭감 조정하였다.
원고 주장
이OO을 골다공증성 골절로 진단한 바 없음에도 피고는 골다공증성 골절의 수술 적응증에 해당하지 않는다는 이유를 들어 이 사건 처분을 한 것은 부당하다.
이OO은 수술전 압박률 40% 이상, 후만각 변형 30도 이상으로 측정되었고, 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통을 동반한 후만각의 진행이 발생하였다.
그러므로 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항고시 중 척추경나사(Pedicle Screw System)를 이용한 척추고정술의 인정기준에서 정한 불안정성 척추골절에 해당된다.
법원 판단
이 사건 수술은 요양급여 인정기준에서 정한 불안정성 척추골절로서 '방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박률 40% 이상의 변형이 있는 경우 '내지' 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우'에 시행된 것으로 인정된다.
판례번호: 1심 41451번(2010구합414**)
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