봉사활동한다며 요양시설 방문진료하고, 환자가 내원한 것처럼 허위청구한 사례

요양시설 진료비 부당청구

 

사건 영업정지처분 취소
판결 1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 기각(소송 종결)

 

처분 경위
원고는 2002. 4.경부터 봉사활동으로 노인복지시설을 방문하여 진료하다가 2008. 1. 1.부터 2009. 4.경까지 촉탁계약을 체결한 후 촉탁의사로 근무하였다.

또 2002. 12. 1.부터 2008. 12. 3.까지 노인복지시설인 OO요양원의 촉탁의사로 근무하였으며, 2007.경부터 매월 마지막 주에 월 1회 봉사활동으로 사회복지시설인 OO양로원을 방문하여 진료하여 왔다.

피고 복지부는 2009. 4. 6. 원고의 2007. 3.경부터 총 24개월의 진료분에 대하여 현지조사를 실시한 결과 총 33,285,110원을 부당하게 청구하였다는 이유로 업무정지 60일 처분을 하였다.

부당청구 내역을 보원 내원일수 허위청구(직원 서OO의 지인인 OOO교회 교인 등 일부 수진자가 요양기관에 내원하지 아니하였음에도 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등 청구), 환자 가족 내원시 재진진찰료 산정기준 위반, 촉탁의 관련 등 진찰료 등 산정기준 위반 등이다.

또한, 피고는 원고가 88,831,160원의 의료급여비용을 부당하게 청구하였다는 이유로 의료급여 업무정지 1년의 처분을 하였다.

원고 주장
원고는 OO양로원과 OO요양원을 방문하여 진료할 당시 해당 시설장의 요청에 따라 진료하였을 뿐 사전에 구청장 등으로부터 승인을 받는 절차를 거쳐야 하는 사실을 알지 못하였다.

뿐만 아니라 OO양로원의 입소자들 중 30%는 원고의 병원에 직접 내원하여 진료를 받았고, 나머지 입소자들은 대부분 응급환자나 위독한 환자들로서 왕진을 위한 사전 승인절차를 거칠 필요가 없는 환자들이었다.

또한 OO요양원의 경우에는 원고가 소수의 응급환자들에 대하여 요양원 내에 비치된 주사나 약품이 없는 때에만 예외적으로 원외처방전을 발행하여 외부 약국에서 이를 구입하게 한 것이다.

원고는 2008. 7. 1. 이전은 물론 그 이후에도 OOOOO선교원의 촉탁의가 아니었다.

 

그러므로 그 입소자들로부터 왕진 요청을 받으면 왕진에 의한 진료를 할 수 있었고, 실제로 그 입소자들 중 거동이 불편한 와상 환자들로부터 개별적인 왕진 요청을 받아 합법적으로 왕진에 의한 진료를 하였다.

법원 판단
의료인이 의료기관(요양기관) 외에서 진료한 경우 그 이유가 '환자나 환자 보호자의 요청'에 따른 것이라고 할지라도 의료기관이 아닌 곳에서 진료하여야 할 부득이한 사유가 존재하는 등의 특별한 사정이 없는 한 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 할 수는 없다.

원고가 OOOOO선교원과 OO요양원 및 OO양로원을 정기적으로 방문하여 진료한 것은 위 시설장의 요청에 따른 것으로 보일 뿐 환자나 환자 보호자의 개별적인 요청에 따라 방문 진료가 이루어진 것으로 보기 어렵다.

뿐만 아니라, 그 진료 내용에 비추어 보더라도 환자들이 보행하는 데에 곤란 또는 불가능할 정도의 상황에 있는 등으로 부득이하게 위 시설에서 진료하여야 할 특별한 사정이 있었던 것으로 보이지 아니한다.

 

따라서 의료법에서 정한 예외사유에 해당하지도 아니한다.

판례번호: 1심 44016번(2010구합440**)

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