산부인과에서 태아안녕검사(NST) 비용을 비급여하자 심평원이 환급처분

(비자극검사 관련)

 

과다 본인부담금확인처분 등 취소
1심 원고 패, 2심 항소 기각, 대법원 파기환송, 2심 항소 기각, 대법원 기각

처분 경위
원고들은 산부인과의원을 운영하는 의사들로서, 2009년 3월 15일 이전까지 수진자들을 대상으로 산전진찰을 하면서 태아안녕검사의 일환으로 비자극검사(Non-Stress Test)를 실시하고, 수진자로부터 과다본인부담금(임의비급여) 중 비자극검사 금액을 받았다.

피고 심평원은 원고들이 지급받은 금액이 본인 일부부담금 외의 비용으로서 건강보험법에 따른 비급여 항목에 해당하지 않는다는 이유로 수진자들에게 환급하라는 결정을 했다.

인정 사실
2009년 3월 15일 이 사건 요양급여 세부사항이 시행되기 전까지는 태아안녕검사와 관련한 요양급여기준은 존재하지 않았고, 건강보험법에 따라 비급여 대상으로 정해진 검사방법도 없었다.

피고는 2009년 3월 15일 이전에 실시된 비자극검사에 관해 비자극검사는 태아안녕검사의 일종이므로 이 사건 급여 목록표를 적용해야 한다는 이유로, 비자극검사를 급여목록표에 따라 분만전 감시(분만 진행과정에서 태아의 안녕 상태를 확인하기 위해 실시하는것)의 목적으로 일정한 요건에 따라 실시한 경우에 한해 요양급여로 인정했다.

이와 달리 비자극검사를 분만전 감시의 목적이 아닌 산전진찰상 감시(분만과 상관없이 산전진찰 과정에서 태아의 안녕상태를 확인하기 위하여 실시하는 것)의 목적으로 실시한 경우에는 급여목록표에 부합하지 않는 것으로 판단, 요양급여로 인정하지 않았다.

2009년 3월 10일 보건복지부가 고시한 이 사건 요양급여 세부사항은 3월 15일을 시행일로 정하면서 시행일 전의 행위에 대한 경과 규정을 별도로 두지 않았다.

원고들 주장
비자극검사는 종래 요양급여 대상 또는 비급여 대상으로 결정되지 않은 행위였는데 2009년 3월 10일 보건복지부가 고시한 요양급여 적용기준 및 방법 세부사항에서 일정한 요건 아래 실시된 비자극검사를 요양급여로 인정함에 따라 비로소 요양급여대상으로 결정되었다.

 

그러므로, 위 규칙에서 말하는 신의료기술에 해당한다.

따라서, 비자극검사는 신의료기술에 해당하므로 이를 요양급여 대상으로 정한 이 사건 요양급여 세부사항은 원고들이 비자극검사를 실시한 시점에까지 소급해 적용해야 한다.

원고들이 수진자를 대상으로 비자극검사를 실시하고 그 비용을 지급받은 후 이 사건 요양급여 세부사항이 유리하게 개정되었다.

 

이와 같은 개정은 산전진찰 상 목적으로 실시된 비자극검사를 요양급여 대상으로 결정하지 않은 종래의 기준이 잘못되었다는 반성적 고려에서 이루어진 것이니, 원고들에 대한 처분을 함에 있어서도 이 사건 요양급여 세부사항을 처분의 근거 법령으로 삼아야 한다.

1심 법원 판단
비자극검사는 요양급여규칙의 신의료기술에 해당한다고 볼 수 없으므로, 이와 다른 전제에 선 원고들의 주장은 더 살필 필요 없이 이유 없다.

이 사건 요양급여기준의 변경은 건강보험의 재정과 예산이라는 측면과 산모 및 태아의 건강증진을 통한 국민 보건 향상 및 사회 보장 증진이라는 측면을 아울러 고려한 건강보험정책에 따른 것으로 보일 뿐 종전의 요양급여기준이 잘못되었다는 반성적 고려에 기한 것으로 보이지도 않는다.

요양기관이 진료행위를 하고 가입자 등으로부터 그 비용을 징수함에 있어서는 반드시 관계법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 할 것이다. 

 

요양급여기준을 벗어나서 공단에 청구할 수 없는 비용을 환자 측에 부담시켜서는 안 되며, 그 진료행위가 의학적으로 적정한 행위였다고 해서 달리 볼 것은 아니다.

대법원 판단
요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여 인정기준에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 요양급요비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다.

그러나 다른 한편으로 의료인은 최선의 진료를 다할 의무가 있다는 점을 고려해야 한다.

따라서 요양기관이 건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자로부터 비용을 받았더라도 ▲불가피한 상황에서 ▲의학적 안전성과 유효성 뿐만 아니라 의학적 필요성을 갖추고 ▲환자에게 그 내용과 비용을 충분히 설명해 동의를 받았다면 이러한 비용까지 과다 본인부담금에 해당한다고 볼 수는 없다.

이런 법리에 비춰 볼 때 원고들이 이 사건 산전 비자극검사가 임의 비급여 진료행위에 해당하더라도 그 비용이 예외적으로 과다 본인부담금에 해당하지 않는다는 취지로 다투고 있으므로 원심으로서는 이런 사정이 있는지 여부를 심리 판단해야 한다.

 

파기환송 후 2심
원고들이 실시한 비자극검사는 임의비급여 진료행위가 예외적으로 인정될 수 있는 요건을 갖추고 있다고 할 수 없다.

 

이 부분 원고들 주장은 받아들일 수 없다.

판례번호: 1심 1606번(2009구합390**), 대법원 4978번(2010두270**), 파기환송후 2심 603번(2013누253**)

유사 판례: 1심 572번(2010구합29**), 2심 3610번(2010누237**, 2012누324**),1심 8680번(2011구합86**), 2심 23070번(2011누230**), 대법원 1594번(2012두15**), 2012누26441, 2009구합46757, 2011구합16698, 2011구합30748, 대법원2011두15756, 2009구합24467

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