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입원료13

정신병원이 외박정액수가, 기관등급별 정신요법료 산정기준을 위반해 요양급여비용을 청구하자 과징금, 환수처분 (정신요법료 산정) 과징금부과처분 무효확인 등 1심 원고 패, 2심 소 취하 원고는 OOO정신병원을 개설 운영해 왔는데 피고 복지부 현지조사에서 42,978,530원을 부당하게 지급받은 사실이 적발됐다. 부당청구 내역은 다음과 같다. ◆입원료 산정기준 위반청구 정신질환으로 입원 중인 수급권자가 외박할 경우에는 1일당 외박 정액수가로 산정하여야 하나 1일당 입원 정액수가로 청구. ◆정신요법료 산정기준 위반청구 의료급여 정신질환 입원환자 1일당 정액수가 산정시 정신과 의사, 정신과 간호사 및 정신보건전문요원 인력확보수준에 따른 차등제 기관등급 G2에 해당하는 의료급여기관의 경우에는 1주일에 4회 이상(개인정신치료 2회 이상) 정신요법을 실시해야 하나 기준에 미달하게 실시. 이에 피고 보건복지부는 50일 업무.. 2017. 8. 28.
요양병원 간호과장이 간호감독 업무 병행해 간호등급 제외 (간호과장) 요양급여비용 정산심사결정처분 취소 1심 원고 패, 2심 원고 승, 대법원 파기환송, 2심 항소 기각 대법원은 간호인력 확보수준에 따라 요양병원 입원료 산정을 위한 등급을 정할 때 간호과장을 간호사 수에 포함시킬 수 없다고 판결했다. 대법원 제3부(재판장 박시환)는 14일 지방의 S요양병원이 심평원을 상대로 청구한 요양급여비용 정산심사결정처분 취소소송 상고심에서 원심을 파기하고, 사건을 서울고법으로 환송했다. 심평원은 2008년 8월 S요양병원에 대한 현지조사 결과를 토대로 간호등급을 3등급에서 6등급으로 조정하고, 의료급여비용 3595만원을 삭감하고 나섰다. 간호과장인 이모 씨가 간호인력 세부사항 고시에서 정한 간호인력에 해당하지 않아 병상수 대비 간호사 비율이 18.2:1로 18:1을 초과.. 2017. 8. 26.
의사·간호 등급 허위신고한 요양병원 과징금…법원 "감경기준에 따라 처분 완화하라" (요양병원 입원료) 과징금부과처분 취소 1심 원고승, 2심 항소 기각, 대법원 기각 2009년 당시 요양병원은 행위, 약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정해 상대가치 점수로 산정하는 것을 내용으로 하는 이른바 '입원료 차등제'가 시행되고 있었다. 이에 따라 직전 분기 평균 병상수(심평원에 신고하는 병상수와 실제 운영병상 수 중 많은 것) 대비 당해 요양기관에 근무하는 상근 의사 수 및 직전 분기 평균 병상 수 대비 당해 요양기관에 근무하는 직전 분기 평균 간호인력 수에 따라 의사인력등급과 간호인력등급을 매겨 입원료를 산정하도록 했다. 피고는 2010. 2. 22.부터 같은 달 25.까지 이 사건 의원의 2009년 진료내역에 대한 현지조사를 했다. 그 결과, 실제 운영하는 병상수보다 적게 신고된 병상.. 2017. 7. 28.
경찰 수사결과만 믿고 산재병원 보험급여 편취 부당이득금 납부 처분한 근로복지공단 경찰 수사 결과대로 처분 산재진료비 부당이득금 납부고시처분 취소 1심 원고 일부 승, 2심 원고 승, 대법원 상고 기각 원고 박00은 00병원 대표자이며, 원고 윤00은 00병원의 실질적인 운영자다. 경찰청은 2009년 6월 이 사건 병원에 장기입원 중인 산업재해 환자들을 대상으로 보험급여 편취 여부에 대한 수사를 했다. 그 결과 원고가 17명의 산업재해 환자들에 대해 2008년 4월부터 2009년 5월까지 실제로는 입원치료를 실시하지 않았음에도 불구하고 입원료, 처치료, 식대 등을 거짓으로 청구해 피고 근로복지공단으로부터 진료비 명목으로 2억 9천만 원 상당(진찰료, 입원료, 투약처방, 주사료, 이학요법, 처치 및 수술료, 식대 등 산재진료비 전액)을 편취했다고 피고에게 통보했다. 피고는 위 수사결과에.. 2017. 7. 6.
의사, 간호사, 조리사 허위 신고한 요양병원 과징금 처분 요양병원 입원료 차등제 기준 위반. 사건: 과징금처분 취소 판결: 1심 원고 패, 2심 항소 기각 처분 경위 피고 복지부는 2011. 7.경 원고 요양병원에 대해 13개월치 요양급여 현지조사를 실시한 후, 부당한 방법으로 보험자, 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였다는 이유로 과징금 249,389,400원을 부과하였다. 부당청구 내역 요양병원 의사인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제 등급은 요양기관에 상근하는 의사 수에 따라 산정한다. 시간제 또는 격일제 근무의사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상 근무자의 경우 0.5인으로 인정하고, 간호인력 확보 수준에 따른 입원료차등제 등급은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호인력 수에 따른 등급을 산정하여야 한다. 그러나 일요일만 근무한 의사, .. 2017. 5. 20.
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