경찰 수사결과만 믿고 산재병원 보험급여 편취 부당이득금 납부 처분한 근로복지공단

경찰 수사 결과대로 처분

 

산재진료비 부당이득금 납부고시처분 취소

1심 원고 일부 승, 2심 원고 승, 대법원 상고 기각

원고 박00은 00병원 대표자이며, 원고 윤00은 00병원의 실질적인 운영자다.

경찰청은 2009년 6월 이 사건 병원에 장기입원 중인 산업재해 환자들을 대상으로 보험급여 편취 여부에 대한 수사를 했다. 

그 결과 원고가 17명의 산업재해 환자들에 대해 2008년 4월부터 2009년 5월까지 실제로는 입원치료를 실시하지 않았음에도 불구하고 입원료, 처치료, 식대 등을 거짓으로 청구해 피고 근로복지공단으로부터 진료비 명목으로 2억 9천만 원 상당(진찰료, 입원료, 투약처방, 주사료, 이학요법, 처치 및 수술료, 식대 등 산재진료비 전액)을 편취했다고 피고에게 통보했다.

피고는 위 수사결과에 따라 2009년 원고에게 산업재해보상보험법을 근거로292,376,930원의 2배인 584,753,860원(2008. 4. 1.부터 2008. 6. 30.까지의 기간에 대한 부당이득금 82,085,460원과 2008. 7. 1.부터 2009. 5. 31.까지의 기간에 대한 부당이득금 502,667,400원의 합계액)을 부당이득금으로 납부하라고 고지했다.

그 중 2008. 7. 1.부터 2009. 5. 31.까지의 부당이득금 502,667,400원의 납부고지부분을 '이 사건 처분'이라고 한다.

원고는 산재환자 진료비를 편취했다는 이유로 사기죄로 기소되어 편취액 전부에 대하여 유죄판결을  선고 받아 확정됐다.

피고 근로복지공단은 위 수사 대상기간에 포함되지 않은 2009년 6월분 진료비와 관련해 이 사건 산재환자들에 대해 개별 면담을 실시하는 방식으로 자체조사를 실시했는데 그 결과 이 사건 산재환자들 중 13명이 이 기간 동안 잦은 외박, 외출을 했음을 확인했다.

피고는 2010년 4월 위 자체조사 결과를 근거로 원고의 2009년 6월 분 진료비 청구(청구금액 17,567,120원, 위 기간 동안 계속 입원치료가 이뤄졌음을 전제로 청구한 금원)에 대한 지급거부 결정을 했다.

다만 피고는 위 수사결과에 따른 진료비 납부고지와는 달리, 위 자체조사 대상기간 동안의 진료비에 대해서는 위 청구금액 전부를 부당이득금으로 파악하지는 않고, 입원료 중 65%와 식대 전액(진찰료, 투약·처방·주사료, 이학요법, 처치·수술료 등은 제외)에 해당하는 7,702,050원만을 부당이득금으로 파악해 지급을 거부했다.

원고 측 주장

이 사건 산재환자들은 모두 실제 치료를 요하는 환자들로서 병원은 통원치료의 형식이나 통원 및 입원 치료를 병행하는 형식으로 이 사건 산재환자들을 실제로 치료했다.

 

그러므로, 실제 입원료 및 식대 상당액은 피고가 과다 지급했다고 판단한 진료비에서 제외해야 하는 바 502,667,400원 전부의 납부를 고지한 이 사건 제1처분은 위법하다.

2심 법원의 판단

이 사건 산재환자들은 모두 사지마비 내지는 반신마비 환자들로 욕창, 비뇨기계 감염에 대한 치료, 재활치료 등이 필요해 애초에 피고가 입원치료를 승인한 환자들이다.

이 사건 산재환자들은 위 진료비 편취 형사사건의 수사과정에서 2008년 4월부터 2009년 5월까지 욕창, 방광 등 염증치료, 재활치료 등을 받았고, 상당 일수에 걸쳐 실제 입원치료가 이뤄졌다고 진술했다. 

 

위 형사사건의 항소심도 이 사건 산재환자들에 대해 위 기간 동안 욕창, 방광 및 요도염치료, 재활치료 등의 일정한 치료가 실제 이뤄졌다고 판시했다.

이런 제반사정에 비추어보면 위 기간 동안 원고가 피고로부터 지급받은 진료비 전액을 사기죄의 편취액으로 인정한 확정판결이 있다는 사실만으로 위 금액 전부가 이 사건 조항 소정의 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비'에 해당한다고 단정할 수는 없다고 할 것이다.

그렇다면, 이 사건 처분 대상 기간 동안 이 사건 산재환자들에 대해 실제 입원이나 치료가 이뤄졌는지를 구체적으로 가려보지 않은 채 수사결과만을 근거로 원고가 위 기간 동안 피고로부터 지급받은 진료비 전액이 이 사건 조항에 따른 부당이득에 해당한다는 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다고 할 것이다.

판례번호: 1심 2159번(2010구합21**), 2심 289번(2011누2**), 대법원 22785

번(2011두227**)

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