정형외과 주사제, 생리식염수, 마취료,치료재료대 등의 부당금액을 잘못 산정해 행정처분 취소

(부당금액 산정 오류)

 

요양기관 업무정지처분 취소
1심 원고 승, 2심 항소 기각(소송 종결)

원고 최OO은 정형외과 전문의로서 OOO정형외과의원(제1의원)을 운영하다가 2005. 3.31.경 폐업하였고, 원고 최OO이 2004.3. 8. 설립한 원고 의료법인 OOOOOO은 2005. 4.1.경부터 같은 장소에서 의료급여기관인 ‘OOOOO의원(제2의원)을 개설했다.

피고 보건복지부는 2007. 2. 12. 제1의원의 2004. 1. 1.부터 2005. 3.31.까지 총 15개월의 진료분과 제2의원의 2005. 4. 1.부터 2006. 12. 31.까지 총 21개월의 진료분에 대해 현지조사를 실시했다.

피고는 현지조사를 마친 결과 원고가 2004. 2.경부터 2006. 12.경까지 35개월 동안 진료비 총 3,612,035,660원 중 77,534,057원의 진료비를 부당청구했다는 이유로 최OO에 대해 5개월 면허자격정지처분을 했다.

또 원고 최OO에 대해 73일 요양기관 업무정지 처분 및 20일 의료급여기관 업무정지 처분을, 원고 재단에 대해 73일 요양기관 업무정지 처분 및 40일 의료급여기관 업무정지 처분했다.

원고는 피고를 상대로 종전 처분 취소를 구하는 소를 제기했다.

 

이에 서울행정법원은 원고들이 이 사건 비위행위를 하였지만 피고가 제출한 증거들에 비추어 종전 부당금액의 산정에 잘못이 있다며 종전 처분을 모두 취소하는 판결을 선고했고, 피고가 항소하지 않아 그대로 확정되었다.

피고는 종전 확정판결 후 원고 최OO가 35개월 동안 진료비 총 3,612,035,660원 중 66,709,332원의 진료비를 부당청구하였다는 이유로 원고 최OO에 대해 4개월의 면허자격정지 변경처분을 했다.

 

또 70일 요양기관 업무정지의 변경처분 및 20일 의료급여기관 업무정지 변경처분을, 원고 재단에 대해 73일 요양기관 업무정지 변경처분 및 40일 의료급여기관 업무정지의 변경처분을 각각 통보했다.

원고 주장
◆제1 비위행위에 대해
원고는 제1 비위행위 기재 주사제 대신에 이와 동일한 성분의 노보라신주, 미크로 노마이신주, 네트로마이신주, 황산네틸마이신주 등을 사용하였다.

◆제2 비위행위에 대해
-OO염산부피바카인헤비주사 0.5%를 실제로 사용하고 원고들의 업무 담당 직원이 사무처리 상 착오로 마케인헤비주사 20mg로 청구한 점.

-보트로파제주 2ml를 1/2로 나누어 투여하고 보트로파제주 1ml로 청구하거나 위 약품과 동일 성분인 스토파제주를 사용한 점.

-OO염화나트륨포도당주사 500ml를 2회 투약하고 간편하게 OO염화나트륨포도당주사 1L로 청구한 점.

-OO멸균생리식염수 500ml를 2회 투약하고 간편하게 OO멸균생리식염수 1L로 청구한 점.

-OO5%포도당가생리식염액 500ml를 2회 투약하고 간편하게 OO5%포도당가생리식염액 1L로 청구한 점 이를 고려하면, 진료비 등을 부당청구했다고 할 수 없다.

◆제3 비위행위에 대해
동일 성분의 다른 주사제를 사용하고도 사무처리상 착오로 제3 비위행위 기재 주사제로 청구했으므로 진료비 등을 부당청구했다고 할 수 없다.

◆제4 비위행위에 대해
원고들은 필름 1매를 2회 사용하고 촬영횟수에 따라 2회의 대금을 청구하였는데, 방사선촬영수가는 필름수가 아니라 촬영횟수에 따라 산정되는 것이므로 이를 부당청구라 할 수 없다.

◆제5 비위행위에 대해
-마취료 기준금액 이상 징수에 대해 원고들은 의료기관개설 당시 군산시 보건소에 신고한 의료보수표 신고서에 의해 환자들에게 고지하고 마취료를 징수하였다.

-수가 포함 마취료 별도 징수에 대해
환자의 상태가 위중하거나 정밀검사가 필요한 경우 수술 전후로 2시간 가량 환자를 지켜보아야 하므로 원고들은 이 시간 동안 다른 환자를 진료하지 못하는 것에 대한 대가로서 환자들의 동의 아래 특진료로 10만원의 마취료를 징수하였다.

-치료재료대 기준금액 이상 징수에 대해
정맥내유지침이나 봉합사는 환자에 따라 그 사용량이 일정하지 아니하고 실제 사용량을 파악하기도 어려워 환자의 상태에 따라 의료보수표 신고서에 의하여 진료비를 받았다.

-수가 포함 치료재료대 별도 징수에 대해
척수강협착증 환자 등을 시술한 후 30분 이상 환자를 지켜보아야 하므로 원고들은 이 사건 동안 다른 환자를 진료하지 못하는 것에 대한 대가로서 환자들의 동의 아래 수령하였다.

 

약물 투여량이 증가하거나 시술 후 보호인력이 필요한 경우 그 비용 또한 의료보수신고서에 의하여 환자들에게 고지하고 징수하였다.

-의약품 비용 기준금액 이상 징수에 대해
환자의 상태와 환부에 따라 건초내주사 또는 관절강내주사와 병행하여 사용하는 의약품이 달라져서 그 의약품의 수량을 일일이 계산하여 청구할 수 없었다.

 

또 환자가 생화학적 검사에서 염증성 반응이 없음에도 그 통증을 호소하면서 하이알주의 투여를 원할 경우 이를 막을 수가 없었던 관계로 일부 추가되는 진료비를 환자로부터 비급여로 징수하였다.

이와 함께 이 사건 부당금액의 산정을 잘못하였다.

이 사건 부당금액은 원고들이 의약품 판매회사로부터 구입한 의약품의 수량과 원고들이 진료비를 청구한 의약품의 수량 차이를 기초로 산정한 것이나, 원고들은 의약품 판매회사 이외에도 다음과 같은 경로로부터 의약품을 공급받아 사용하였다.

 

따라서 이를 고려하지 아니한 이 사건 처분은 부당금액의 산정에 잘못이 있다.

 

원고 최OO은 OOO병원에서 근무하면서 채무를 연대보증하였다가 10억 3,000만 원 가량을 대위변제하였고, 그 대가로 2004. 5. 13.경 OOO병원으로부터 의약품 시가 82,735,646원 상당을 양도받아 사용하였다.

OO병원의 채권자 이OO는 2004. 5. 31. OOO병원으로부터 의약품 시가 25,107,130원 상당을 교부받았는데, 의료인이 아닌 이OO는 의약품을 사용할 수 없었으므로 원고 최OO이 이OO로부터 의약품을 양도받아 사용하였다.

가정의학과 전문의 양OO은 OOO의원을 운영하다가 2006. 6.경 폐업하였고, 그 후 제2의원에서 근무를 하게 되었는데, 양OO은 OOO의원의 폐업 당시 남아 있던 의약품과 소모품을 가지고 와 제2의원에서 사용하였다.

법원 판단
제1 내지 3 비위행위는 원고들이 실제로 실시하지 아니한 진료행위 내지 급여에 대한 비용을 청구한 것이므로 이 사건 법 규정에서 말하는 진료비 등의 부당청구에 해당한다고 할 것이다.

제4 비위행위 방사선 필름 재료대 역시 원칙적으로 필름의 실구입가로 산정하여야 하는 것이므로 제이 사건 법 규정에서 말하는 진료비 등의 부당청구에 해당한다고 할 것이다.

제5 비위행위 역시 부당청구에 해당하다.

한편 원고들의 의약품 청구량과 구입량의 차이에 해당 의약품의 단가를 곱한 금액을 부당금액으로 보고 조사를 하였다면 어느 환자에게 처치를 하였다고 하면서 급여비용을 청구한 의약품이 구입량에 속한 것인지, 실제 구입하지 않은 허위 청구량에 속한 것인지를 특정할 수가 없다.

 

그러므로 제1, 2의원에서 진료를 받은 개개인의 환자들마다 해당되는 부당금액을 특정할 수는 없게 된다.

그런데 수진자별 정산내역 등은 제1, 2의원에서 진료를 받은 개개인의 환자들마다 부당금액을 특정하고 있으므로 이를 그대로 믿기 어렵다.

이와 함께 재처분 의약품별 수량 정산내역에 기재된 정산개수는 의약품별 부당청구의 개수를 의미하는 것이다.

 

따라서 아래 표 기재와 같이 첨부 사실확인서에 기재된 의약품별 청구량과 구입량의 차이와 같거나 그보다 적은 바(마이벤타주 2ml나 근화메토 카르바몰주 500mg는 대폭 감소하였다), 피고가 둘 사이에 차이가 발생한 이유를 알 수 있는 아무런 자료가 없다.

이와 함께 원고 최OO이 OOO병원으로부터 양도받은 82,735,646원 상당의 의약품을 OOOO에 대한 기존채무의 변제 목적으로 양도하였다.

 

그러므로 원고들이 이를 환자들에게 사용하였다고 볼 수 없으나, OOOOOO가 발급한 기부증명서에 기재된 마로신주 120mg 1,500개, 킨포인주 2,500개, 메토카르바몰주 500mg 950개, 마이벤타주 5,500개는 원고들이 이를 OOOO으로부터 교부받아 사용하였다고 봄이 상당하다.

 

따라서 이 사건 부당금액 중 제1 내지 4비위행위 부분은 잘못 산정되었고, 이를 기초로 한 이 사건 처분은 원고들의 나머지 주장에 대하여 더 살필 필요 없이 위법하다.

앞서 본 바와 같이 원고들이 이 사건 비위행위를 한 사실은 인정된다.

 

그러므로, 피고는 원고들이 의약품 판매회사로부터 구매한 의약품 및 제3자로부터 양도받은 의약품의 수량과 급여비용을 청구한 의약품의 수량 차이를 밝혀낸 후 해당 의약품의 가액을 곱하여 의약품에 대한 부당청구 금액을 산정하는 등의 방법(의약품별 부당청구 금액=(청구한 의약품의 수-(구매한 의약품의 수+양도받은 의약품의 수))×해당 의약품의 단가)으로 새로운 처분을 할 수 있을 것이다.

판례번호: 1심 14388번(2011구합14***)

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