대학병원의 척추고정술에 대해 심평원이 부적절한 시술이라고 판단해 진료비 삭감

(척추고정술 급여 인정 여부)

 

보험급여비용 삭감처분 취소
1심 원고 승, 2심 원고 일부 승, 대법원 상고 기각

원고 대학병원은 김00 외 6인에 대해 요양급여를 행하였고, 피고 심평원에게 김0의 요양급여비용 10,618,500원, 임00 요양급여비용 14,941,680원, 조00의 요양급여비용 7,834,140원, 정00의 요양급여비용 7,611,210원, 박00의 요양급여비용 7,776,620원, 최00의 요양급여비용 9,286,820원, 강00의 요양급여비용 9,047,680원에 대해 심사를 청구하였다.

원고는 김00이 양측하지방사통을 동반한 저배통으로 입원하자 검사결과 제2 내지 5요추 척추관협착증으로 진단하고, 제2 내지 5요추에 척추후궁절제술과 척추경나사못(pedicle screw) 8개, 로드(Rod) 2개를 이용한 척추고정술을 시술하였다.

병원은 임00이 좌측 고관절 통증으로 입원함에 따라 '제3-4, 4-5요추, 제5요추-제1천추의 척추협착증'으로 진단하고 제3-4, 4-5, 제5요추-제1천추에 척추후궁절제술과 척추경나사못 8개, 로드 2개를 이용한 척추고정술을 시술하였다.

병원은 조00의 제1-2요추 골다공증 압박골절을 치료하던 중 좌측 하지 방사통을 동반한 저배통증의 증상이 악화되어 제3-4, 4-5요추, 제5요추-제1천추 척추관협착증으로 진단하고 제3요추 내지 제1천추 부위에 척추후궁절제술과 척추경나사못 8개, 로드 2개 및 골시멘트(bone cement)등을 이용한 척추고정술을 시술하였다.

병원은 정00의 양측하지 방사통을 동반한 저배통을 치료하던 중 그 증상이 악화되어 16일간 입원함에 따라 검사결과 제3-4, 4-5요추, 제5요추-제1천추 척추관협착증으로 진단하고 제4, 5요추 및 제1천추에 척추후궁절제술과 제4요추 내지 제1천추에 척추경나사못 8개 등을 이용한 척추고정술을 시술하였다.

병원은 최00의 양측하지 방사통을 동반한 저배통을 치료하던 중 증상이 악화되어 검사 결과 제2-3, 4-5, 제5요추-제1천추 척추관협착증으로 진단하고 제2-3, 3-4, 4-5요추, 제5요추-제1천추 부위에 척추후궁절제술과 척추경나사못 10개를 이용한 척추고정술을 시술하였다.

병원은 박00의 저배통과 좌측하지 방사통을 치료하던 중 증상이 악화되어 검사결과 제3-4, 4-5요추, 제5요추-제1천추 척추관협착증을 진단하고 제3, 4, 5요추와 제1천추 부위에 척추후궁절제술과 척추경나사못 8개, 로드 2개 등을 이용한 척추고정술을 시술하였다.

병원은 강00이 요통 및 하지방사통으로 22일간 입원함에 따라 검사결과 제3-4, 4-5요추, 제5요추-제1천추 척추관협착증으로 진단하고 제3-4, 4-5요추, 제5요추-제1천추에 척추후궁절제술과 척추경나사못 8개, 로드 2개 등을 이용한 척추고정술을 시술하였다.

이에 피고는 원고의 위 요양급여비용을 심사한 결과 위 환자들에게 시행한 척추고정술은 적절하지 아니한 시술에 해당한다고 하면서 해당 요양급여비용을 감액하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.

김00에 대한 척추고정술 중 제2, 5요추간에 시술한 척추경나사못 4개는 그 시술을 할 증상이 없는 등 유용성을 인정할 만한 근거가 없어 해당 요양급여비용 2,299,040원을 감액

 

임00에 대한 척추고정술 중 제3-4요추간에 시술한 척추경나사못 2개는 그 시술을 할 증상이 없는 등 그 유용성을 인정할 만한 근거가 없어 해당 요양급여비용 1,149,520원을 감액

조00에 대한 척추고정술은 그 시술을 할 증상이 없는 등 유용성을 인정할 만한 근거가 없어 척추경나사못 8개 등 재료비 전부에 해당하는 요양급여비용 4,968,050원을 감액

박00에 대한 척추고정술은 제5요추-제1천추 협착의 정도가 수술 후 불안정성을 초래할 정도에 이르렀다고 보기 어려우므로 척추경나사못 2개에 해당하는 요양급여비용 1,149,520원을 감액

정00에 대한 척추고정술은 제3-4요추에 시술한 척추경나사못 4개를 사용할 증상이 없는 등 유용성을 인정할 만한 근거가 없어 해당 요양급여비용 2,299,040원을 감액
강00에 대한 척추고정술은 그 시술을 할 증상이 없는 등 유용성을 인정할 만한 근거가 없어 척추경나사못 2개에 해당하는 요양급여비용 1,149,520원을 감액

최00에 대한 척추고정술은 제1천추에 시술한 척추경나사못 2개를 사용할 증상이 없는 등 유용성을 인정할 만한 근거가 없어 해당 요양급여비용 1,149,520원을 감액

2심 법원 판단
김00에 대한 제2-3, 4-5요추 간의 척추경 나사못을 이용한 척추고정술이 위 각 인정기준에서 정한 '광범위한척추후관절절제술을 포함한 수술로 인하여 불안정성이 분명하게 발생된 경우'나 '심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우' 등에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

 

따라서, 피고의 이 부분 삭감 처분은 적법하다.

임00의 증상과 상태, 검사결과, 수술소견 등에 비추어 피고가 주장하는 수술의 부작용, 재정적 부담 등을 감안하더라도 명백히 합리성을 결여하였다고 볼 수 없다.

 

피고의 이 부분 삭감 처분은 위법하다.

조00에 대한 제3-4, 4-5요추, 제5요추-제1천추 간의 척추고정술이 위 각 인정기준에서 정한 '광범위한 척추후관절절제술을 포함한 수술로 인하여 불안정성이 분명하게 발생된 경우'나 '심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우' 등에 해당한다고 보기 어렵다.

박00의 증상과 상태, 검사결과, 수술 소견 등에 비추어 피고가 주장하는 수술의 부작용, 재정적 부담 등을 감안하더라도 명백히 합리성을 결여하였다고 볼 수 없다.

정00의 증상과 상태, 검사결과, 수술 소견 등에 비추어 피고가 주장하는 수술의 부작용, 재정적 부담 등을 감안하더라도 명백히 합리성을 결여하였다고 볼 수 없다. 피고의 이 부분 삭감 처분은 위법하다.

강00, 최00에 대한 제5요추-제1천추 간의 척추고정술이 위 각 인정기준에서 정한 '광범위한 척추후관절절제술을 포함한 수술로 인하여 불안정성이 분명하게 발생된 경우'나 '심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우' 등에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

판례번호: 1심 37260번(2004구합372**), 2심 5368번(2006누53**), 대법원
4718번(2008두47**)

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