대법원 "요양병원 적정성평가 하위 20% 패널티 위법"

(요양병원 적정성평가 패널티)

 

환류대상통보취소 청구
1심 원고 승, 2심 항소 기각, 대법원 상고 기각

피고 심평원은 2010년 10월부터 12월까지의 진료분을 대상으로 2010년도 요양병원 요양급여 적정성 평가를 실시했다.

피고는 평가항목 중 진료부문에 대해서는 요양병원들이 제출한 청구명세서 및 환자평가표에 근거해 조사했다.

그러나 구조부문에 대해서는 전체 요양병원 782곳 중 81곳을 표본조사 대상으로 무작위로 선정해 현장방문 및 직접 조사하고, 나머지 688곳(진료부문 지표가 6개 미만인 기관 13곳은 조사 제외)에 대해서는 요양기관 스스로 작성한 웹조사표 자료에 따라 평가해 기관별로 종합점수를 도출했다.

원고는 2010년 11월경 조사대상 기간에 관한 웹조사표 등 자료를 피고에게 제출했지만 표본조사대상으로 선발되었고, 그에 따라 피고의 담당자가 병원을 방문해 시설상황을 둘러본 뒤 요양병원 적정성 평가 조사표를 작성했다.

법원 판단
전국에 산재한 요양병원 전체에 대한 전수조사가 시간적, 물리적으로 용이하지 않다거나 요양병원에 대한 적정성 평가제도가 시행된지 얼마되지 않아 현실적인 여건을 고려해 단계적으로 개선해 나갈 수밖에 없다는 점을 감안하더라도, 피고가 위와 같은 방식으로 산정한 요양병원별 평가점수는 그 자체로 개별 요양기관들의 구조부문 실태를 개연성 있게 반영하고 있지 못하다.

이를 기준으로 상대평가해 전체 하위 20%에 해당하는 요양병원을 가려내는 것은 신뢰성과 공정성이 확보될 수 있는 객관적이고 합리적인 평가방법이라고 볼 수 없어 건강보험법 및 상대가치점수 고시의 입법목적에 부합하지 않다.

 

원고와 같이 표본조사 대상으로 선발된 요양병원을 그렇지 않은 요양병원에 비해 합리적 이유 없이 차별해 헌법상 평등권을 침해했다고 봄이 상당하다.

판례번호: 1심 35521번(2011구합355**)
유사사건: 1심1483번(2012구합64**)
1심 2506번(2012구합62**), 대법원 7703번(2013두136**)

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